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来源: | 作者:sjzxads | 发布时间:2012-6-26 访问人数: 414

阿司匹林一级预防出血风险被低估

  10年心血管风险<10%者不宜用阿司匹林,糖尿病患者应用阿司匹林出血风险未增加

  一项最新的大型队列研究提示,在心血管疾病(CVD)一级预防中,阿司匹林可致胃肠道出血和颅内出血风险增加。此外,无论是否用阿司匹林,糖尿病本身就是大出血的独立危险因素,但应用阿司匹林的糖尿病患者出血风险并未进一步增加。(JAMA.2012,307:2286)

  该研究纳入意大利的186 425例应用阿司匹林进行CVD一级预防的受试者和同等数量不用阿司匹林的对照受试者。平均随访5.7年期间,阿司匹林组和对照组的出血事件发生率分别为5.58/千人年和3.60/千人年(IRR=1.55),均是既往随机、前瞻性临床研究所报告风险的5倍。尤其明显的是,阿司匹林可额外增加胃肠道(IRR=1.55)和颅内出血风险(IRR=1.54)。在50岁以下人群(IR=3.17)、未接受治疗的高血压患者以及用阿司匹林镇痛的人群中,阿司匹林的出血风险尤其高。相反,糖尿病、因CVD或胃肠道疾病住院以及应用质子泵抑制剂(PPI)或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)并不进一步增加出血风险。

  研究者发现,糖尿病本身就是大出血风险增加的独立危险因素(IRR=1.36)。然而,尽管其他亚组人群中应用阿司匹林者大出血风险均增加(IRR=1.09),应用阿司匹林的糖尿病患者出血风险并未进一步增加(图)。

  在用其他抗血小板药物、抗凝药物或两种药物联用的患者中,应用阿司匹林者的出血风险依次是不用阿司匹林者的2.6倍(IRR=2.56)、2倍(IRR=1.92)和3倍(IRR=2.89)。

  研究者观点

  10年心血管风险<10%的个体不建议用小剂量阿司匹林进行一级预防,10年心血管风险位于10%~20%时可考虑应用。老年人、有大出血史或服用出血风险较高的其他药物者均不适合用阿司匹林。

  连接

  近期,美国糖尿病学会、美国心脏学会和美国心脏病学院均倡议,糖尿病患者中阿司匹林的应用标准应更严格,即仅50岁以上男性和60岁以上女性且伴≥1个额外主要危险因素时才考虑用阿司匹林进行CVD一级预防。

  心梗患者血糖控制差

  降低氯吡格雷疗效

  近期公布的一项前瞻性研究显示,在伴糖尿病的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,血糖控制差干扰氯吡格雷的抗血小板效果。(Am J Cardiol.2012年5月1日在线版)

  该研究纳入60例伴糖尿病的STEMI患者,评估经皮冠状动脉介入(PCI)术前及术后24 h、7 d和30 d时的血小板反应性。结果显示,入院时血糖水平>8.5 mmol/L是入院及PCI术后24 h和7 d时血小板反应性增加的独立预测因素。血糖水平与入院时和术后24 h时氯吡格雷疗效显著相关。然而,入院时糖化血红蛋白水平对氯吡格雷疗效无明显影响。研究者认为,伴糖尿病的急性冠脉综合征患者入院时血糖水平应控制在8.5 mmol/L以下。

  雷诺嗪

  或可助胺碘酮复律房颤

  一项来自希腊的研究显示,与胺碘酮单药治疗相比,静脉使用胺碘酮同时口服雷诺嗪可更有效地控制新发房颤,提示这两种药物在控制房颤上有协同效应。(Am J Cardiol.2012年5月29日在线版)

  该研究纳入51例房颤发作48 h内的患者,在静脉用胺碘酮24 h的基础上随机加用或不加用雷诺嗪(1500 mg)。结果显示,胺碘酮组和联合治疗组中24 h房颤复律率分别为65%和88%(P=0.056),两组的平均复律时间分别为14.1 h和9.8 h(P=0.002)。两组中QT间期延长程度相似,没有患者因QT间期延长停药,两组均未出现心律失常事件。研究者表示,雷诺嗪和胺碘酮可能是以互补的作用方式达到协同效果。

  腹主动脉瘤

  腔内修复术的临床获益不劣于外科修复术

  卫生部中日友好医院血管外科刘鹏教授等发表的一项研究提示,从短期效果来看,腔内修复术(EVAR)治疗腹主动脉瘤(AAA)可减少创伤,术后短期并发症发生率较低,其对AAA患者的长期生存获益与外科修复术相似。(Ann Thorac Cardiovasc Surg.2012年5月15日在线版)

  该研究回顾性纳入225例AAA患者,EVAR组和外科修复组分别有89例和136例。随访结果显示,外科修复术组中多数患者的住院时间较长,手术时间明显比EVAR组长(P<0.001),需要输血的患者比例也高于EVAR组。外科修复术后,心功能不全的发生风险高于EVAR术后。

  Kaplan-Meier曲线分析显示,EVAR组和外科修复组的长期生存率无明显差异(87.5% vs. 91.1%,P=0.555)。外科修复术后,30 d内并发症发生率高于EVAR组,包括ICU住院时间较长、肺炎、出血、伤口感染、急性肾衰和休克等;然而,Kaplan-Meier曲线表明,EVAR组中无并发症的患者比例明显低于外科修复组(68.1% vs. 91.1%,P<0.0001)。EVAR组的术后并发症包括下肢缺血、支架狭窄和需要进一步行腔内治疗的内漏。

  研究者指出,EVAR是一种降低无症状AAA患者并发症发生风险的预防性措施。就减少并发症和死亡而言,EVAR较外科修复术具有优势。

  非心脏术后

  肌钙蛋白水平轻度升高也增加死亡风险

  覆盖五大洲的VISION研究结果显示,非心脏术后,血肌钙蛋白T(TnT)水平即便轻度升高也提示心脏受损,显著增加短期死亡风险。研究者认为,非心脏术后也应常规监测TnT水平。(JAMA.2012,307:2295)

  该前瞻性队列研究纳入15 133例非心脏术后患者,于术后6~12 h、术后1~3 d每日检测TnT水平,并评估与术后30 d死亡相关的因素。在整个队列中,30 d死亡率为1.9%。多因素分析显示,11.6%的患者中TnT峰值≥0.02 ng/ml,其30 d死亡风险明显高于TnT峰值≤0.01 ng/ml者:TnT峰值依次为0.02、0.03~0.29和≥0.02 ng/ml时,死亡风险分别增加1.41倍(校正HR=2.41)、4倍(HR=5.00)和9.48倍(HR=10.48),各组的30 d死亡率依次为1.0%、4.0%、9.3%和16.9%。

  研究者发现,将TnT峰值加入到非心脏术后风险评估中时,可更准确鉴别死亡高危人群,再分类改善率达到25.0%。

  研究者指出,部分患者可能有潜在的冠心病,非心脏手术可激活炎症、凝血和应激途径,从而诱发心肌梗死(MI)。

  美国梅奥医疗中心Allan S Jaffe教授指出,在VISION研究中,TnT水平升高者占11.6%,但死亡率不足2%,提示可能仅半数TnT水平升高与MI相关。非心脏术后6~12 h大部分患者尚无法将自身的症状告知医生,而心电图也无特异性异常表现。因此,鉴别高危人群就需要检测TnT水平。

  择期冠脉介入术前

  服用雷诺嗪可减少心肌损伤

  来自意大利的一项小型研究提示,择期经皮冠状动脉介入(PCI)前应用抗心绞痛药物雷诺嗪可显著减少介入操作相关的心肌损伤。(Am Heart J.2012年5月20日在线版)

  该研究纳入70例择期行PCI的稳定性心绞痛患者,平均年龄62岁,于术前1周应用雷诺嗪(1000 mg,bid)或安慰剂。受试者分别于入组时及PCI术后8 h和24 h接受肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)和肌球蛋白检测。该研究主要终点为围手术期心肌梗死(MI),即CK-MB水平升高至正常上限的3倍以上。PCI术前,两组中上述3种心肌损伤标志物水平相当且均位于正常范围。

  结果显示,雷诺嗪组和安慰剂组中围手术期MI发生率分别为6%和22%(OR=0.25,P=0.41)。雷诺嗪组中PCI术后CK-MB(23% vs. 40%,P=0.010)、TnI(31% vs. 48%,P=0.11)和肌球蛋白水平升高(28% vs. 43%,P=0.033)的发生率也较低。PCI术后,雷诺嗪组中CK-MB(3.1 vs. 7.7 ng/ml,P<0.05)、TnI(0.15 vs. 0.47 ng/ml,P<0.05)和肌球蛋白水平升高(55 vs. 80 ng/ml,P<0.04)的峰值均低于安慰剂组。随访30 d时,雷诺嗪组中主要不良心脏事件(MACE,包括死亡、MI和靶血管重建)发生率明显低于安慰剂组(9% vs. 28%),若不算围手术期MI,则30 d时两组MACE发生率相似(3% vs. 6%)。

  慢性肾脏病患者

  应警惕无痛急性心梗

  来自韩国的一项研究表明,与伴疼痛的急性心肌梗死(AMI)患者相比,无疼痛的AMI患者中肾功能不全的患病率更高;估算肾小球滤过率(eGFR)降低为无痛AMI独立显著预测因素。(Am J Cardiol.2012年6月4日在线版)

  该研究纳入2656例AMI患者,根据校准血清肌酐和简化肾脏病膳食改良试验公式计算eGFR。受试者中疼痛AMI 2176例,无痛AMI 480例。与eGFR正常时相比,eGFR降低与无痛AMI呈独立、显著的级联关系:eGFR为60~89、45~59和<45 ml/min/1.73 m2时,无痛AMI的风险依次增加65%、1.92倍和2.44倍。

  阵发性房颤患者

  饮酒可致房颤发作

  美国加州大学Gregory Marcus等开展的一项研究表明,阵发性房颤(PAF)患者应禁酒,因为摄入酒精可导致房颤发作。(Am J Cardiol.2012年4月23日在线版)

  该单中心研究纳入223例心律失常患者,其中PAF和室上性心动过速(SVT)患者分别有133例和90例。多因素校正分析表明,与SVT患者相比,PAF患者中报告饮酒(OR=4.42)和迷走神经激活的风险(OR=2.02)明显增加。年轻患者迷走神经激活的风险降低(OR=0.68,P=0.022),而房颤家族史是迷走神经激活的高危因素(OR=5.73,P=0.028)。此外,饮酒的PAF患者出现心律失常的风险大大增加(OR=10.32,P=0.045)。在PAF患者中,啤酒是心律失常最常见的诱发因素(OR=4.49,P=0.011)。

  我国约1/4结核病为耐药性结核病

  原发感染和治疗不充分均与耐药性结核病流行有关

  中国疾病预防控制中心(CDC)王羽等近期发表的一项研究表明,在我国,耐药性结核越来越普遍,新诊断结核病和经治结核病患者中多药耐药(MDR)结核病的比例分别为5.7%和25.6%;1/4结核患者对异烟肼、利福平或两种药物耐药,1/10为MDR结核患者。研究者指出,MDR结核与患者在公共卫生机构或医院的治疗不充分有关,但主要的原因还在于原发感染。(N Engl J Med.2012,366:2161)

  研究者于2007年在全国范围内开展了耐药性结核病调查,采用整群随机取样法估算耐药性结核病患者所占比例,评估患者对一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素以及二线抗结核药物氧氟沙星和卡那霉素的耐药情况。在纳入调查的3037例新诊断结核病患者和892例经治结核病患者中,MDR结核病(至少对异烟肼和利福平耐药)分别占5.7%和25.6%;在所有结核病患者中,近1/4对异烟肼、利福平或两种药物均耐药,1/10为MDR结核病。近1/8的MDR结核病患者为广泛耐药(XDR)结核病(至少对异烟肼、利福平、氧氟沙星和卡那霉素耐药)患者。2007年,我国新发MDR结核病和XDR结核病分别有11万例和8200例。大多数MDR结核病和XDR结核病因原发感染所致。

  接受多次治疗且末次抗结核治疗发生在结核病医院的患者进展至MDR结核病的风险最高(校正OR=13.3)。在226例既往接受治疗的MDR结核病患者中,43.8%未完成末次抗结核治疗,其中半数以上曾在医院接受治疗(图)。在大多数于公共卫生机构接受治疗的结核病患者中,结核病复发很常见。

  耐药性结核病的筛查

  在同时发表的述评(N Engl J Med.2011,366:2223)中,约翰霍普金斯大学医学院结核病研究中心Richard E. Chaisson和Eric L. Nuermberger指出,中国耐药性结核病的流行,首先结核病的治疗不足导致耐药病例出现并在人群中传播有关。此外,临床医生和公共卫生工作者仅筛查经治结核病患者会漏掉大部分耐药病例,应用最广泛的结核病诊断试验——痰涂片漏诊50%~70%的病例且不能提供耐药信息。目前可通过分子试验筛查结核病及耐药情况。

  研究者观点

  我国是世界上MDR结核病患者最多的国家,原发感染是主要原因。其次,在公共卫生机构和医院中的治疗不充分也助长MDR结核病的流行。在公共卫生机构接受抗结核治疗的结核病患者中,1/4治疗不充分,因为他们对异烟肼或利福平耐药,但却仍应用这些一线抗结核药物。因此,在管理MDR结核病时,应根据初次耐药试验结果选择治疗方案。同时,我们还应改善结核病专科医院的治疗,在患者离院后还应确保继续治疗。

  MDR结核病的治疗

  MDR结核病的有效治疗仍是一个未被满足的需求。同时发表的一项Ⅱ期临床研究显示,新型抗结核药物——硝基-二氢-咪唑并恶唑衍生物delamanid对耐药性结核杆菌有效。在接受二线抗结核治疗的基础上,加用delamanid 8周时痰培养转阴率较对照组显著升高(42%~45% vs. 30%)。该药无严重不良反应风险,但有潜在的心脏毒性(N Engl J Med.2012,366:2151)。然而,新药和传统药物如何组合成最佳抗结核药物,尚待确定。

  伦敦大学国王学院Richard Harding等强调,MDR结核病很难治疗,死亡率较高。除了改善治疗结果外,我们还应关注该类患者的姑息治疗,包括关注躯体、社会心理、社会和精神上的问题,并将姑息治疗和临终关怀整合到现有的抗结核治疗中,以改善患者及其家庭成员的生活质量。(Lancet.2012年6月11日在线版)

  根据症状体征诊断后循环脑梗死不可靠

  四川大学华西医院神经内科刘鸣教授等开展的一项研究提示,被认为是后循环梗死(PCI)的典型症状和体征实际上很少出现。研究者指出,若临床医生仅根据神经功能缺损来鉴别PCI和前循环梗死(ACI),位置判断常会出错,而神经影像学检查对于准确判断脑梗死位置至关重要。(Stroke.2012年6月7日在线版)

  该研究纳入成都卒中注册研究中经核磁共振检查确诊的1174例PCI或ACI患者,评估PCI特异性症状或体征对PCI的诊断价值。结果显示,在PCI和ACI患者中,最常见的3种症状或体征包括:同侧偏瘫(53.6% vs. 74.9%,P<0.001)、面部中央/舌麻痹(40.7% vs. 62.2%,P<0.001)和感觉障碍(36.4% vs. 34.2%,P=0.479)。对PCI诊断价值最高的体征包括:Horner综合征即颈交感神经麻痹综合征(4.0% vs. 0%,P<0.001,PPV=100.0%,OR=4.00)、交叉性感觉障碍(3.0% vs. 0%,P<0.001,PPV=100.0%,OR=3.98)、象限盲(1.3% vs. 0%,P<0.001,PPV=100.0%,OR=3.93)、动眼神经麻痹(4.0% vs. 0%,P<0.001,PPV=100.0%,OR=4.00)和交叉性运动障碍(4.0% vs. 0.1%,P<0.001,PPV=92.3%,OR=36.04)。然而,上述所有体征对PCI的诊断敏感性均较低,最低1.3%,最高仅4.0%。

  颈内静脉异常

  与脑静脉血栓形成有关

  在近期召开的欧洲卒中大会上,首都医科大学宣武医院血管超声科贾凌云报告的一项研究显示,颈内静脉异常是脑静脉窦血栓形成(CVST)的新危险因素。(源自medscape网站)

  该研究纳入51例CVST患者和30例健康对照受试者,采用彩色多普勒血流显像(CDFI)评估颈内静脉直径和最大血流速度(Vmax)。研究者发现,51例CVST患者中存在31处颈内静脉异常,60%位于左侧,30%在右侧,85%位于颈动脉分叉水平。在对照受试者中,左、右侧颈内静脉直径分别为7.1 mm和7.4 mm,而单侧病变者患侧颈内静脉最小直径仅为2.1 mm,Vmax也明显高于健康颈内静脉(110.5 cm/s vs. 68.7 cm/s,P<0.05)。

  卒中发作1年内

  我国超四成卒中患者并存抑郁症

  首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王拥军教授等公布的PRIOD研究显示,卒中发作后1年内,40%以上的脑卒中患者出现抑郁症,持续抑郁是卒中发作后第1年内患者预后的首位独立决定因素。(CNS Neurosci Ther.2012,18:475)

  该研究于2008~2010年纳入全国56家医院的急性脑血管病患者,在卒中发作第1年内进行4次随访。当改良Rankin量表评分≥2时,提示脑卒中患者预后不佳。结果显示,脑卒中患者卒中发作1年内抑郁症发病率高达41.8%。Logistic回归分析显示,脑卒中患者1年预后与年龄、卒中发作前残疾、入院时神经功能缺损及抑郁症等因素有关。抑郁症持续存在者的预后最差(OR=7.615,P<0.0001)。

  脑出血后强化降压可致肾脏受损

  美国明尼苏达大学Adnan I. Qureshi等开展的一项对ATACH研究的事后分析显示,对于脑出血患者,强化降压可致轻度急性肾脏受损风险增加。(Am J Med.2012年5月3日在线版)

  该分析纳入60例收缩压升高(≥170 mmHg)的急性脑出血患者,评估强化降压与肾功能不全之间的关系。结果显示,5例患者出现Ⅰ期急性肾损伤,但无受试者发生Ⅱ期或Ⅲ期急性肾损伤;肾损伤患者不需要透析,且静脉补液后血肌酐水平有所改善。基线血肿体积较大者出现急性肾损伤的风险较高。校正基线血肿体积后,收缩压降幅和每小时尼卡地平平均最高剂量均与肾损伤强烈相关。

  早期弥漫性皮肤系统性硬化症患者

  自体干细胞移植有长期生存获益

  在近日召开的2012年欧洲抗风湿联盟(EULAR)大会上,英国纽卡斯尔大学Jacob van Laar报告的ASTIS研究提示,对于早期弥漫性皮肤系统性硬化症患者,自体干细胞移植有助提高长期生存率。(摘要号LB0002)

  据介绍,该研究是首项在早期弥漫性皮肤系统性硬化症患者中开展的国际性临床Ⅲ期干细胞移植研究,涉及10个国家的27个医疗中心。在该研究中,156例最长病程为4年的患者,随机分入自体干细胞移植组或标准治疗组,前者包括大剂量环磷酰胺和可致淋巴细胞衰竭的抗体(lymphoablative antibody)治疗,后者包括12个月静脉环磷酰胺脉冲治疗。移植组和对照组的平均随访时间分别为33个月何27个月,共发生42例死亡,其中16例发生在移植组。两组中疾病进展分别有5例和15例,主要器官衰竭分别有1例和3例。然而,移植组中8例死亡与干细胞移植有关,即100 d移植相关死亡率为10%。

  研究者表示,尽管移植相关死亡风险较高,但其长期生存获益显著,因此自体干细胞移植治疗早期皮肤系统性硬化症具有较好的前景。研究者发现,吸烟可降低干细胞移植的生存获益。

  非酒精性脂肪性肝病或不具遗传性

  匈牙利学者Adam Domonkos Tarnoki等开展的一项研究表明,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)并不具有遗传性;NAFLD患者常合并血管危险因素,因而心血管风险较高。(Liver Int.2012年5月31日在线版)

  该研究纳入104对双胞胎,其中63对为同卵双胞胎,进行血脂、脂肪肝、肱动脉和主动脉增强指数、主动脉脉搏波传导速度、颈动脉内膜中层厚度(IMT)检测。结果显示,47例受试者患NAFLD,其中6.4%伴中度脂肪肝。与无NAFLD双胞胎相比,NAFLD患者年龄相对较大(50.9岁 vs. 41.5岁,P<0.001)、体质指数较高(30.1 km/m2 vs. 24.6 km/m2,P<0.001)。在91对同性别双胞胎中,遗传性分析表明,遗传因素与NAFLD无关。在NAFLD双胞胎中,动脉增强指数和颈动脉IMT均增加。

   儿童CT检查易致白血病和脑肿瘤

  10岁前接受1次头部CT检查,每1万人中多发生1例白血病和1例脑肿瘤

  英国Newcastle大学Pearce等公布的一项回顾性队列研究显示,儿童期接受CT扫描累积照射剂量超过50 mGy者,罹患白血病的风险是未行CT检查者的3倍;接受CT扫描累积照射剂量60 mGy者罹患脑肿瘤风险增加近2倍。(Lancet.2012年6月7日在线版)

  该研究历时8年,旨在探讨CT扫描对儿童白血病和脑肿瘤风险的影响。该研究纳入1985~2002年英国NHS中心在首次行CT扫描前未诊断肿瘤的22岁以下人群资料,评估每次扫描对脑部和骨髓的照射剂量,并从NHS注册数据库获得肿瘤发病和死亡相关数据。为排除肿瘤诊断相关CT扫描,白血病随访从距第一次CT扫描2年开始,脑肿瘤随访从距第一次CT扫描5年时开始。

  结果显示,在178 604例受试者中,随访期间共确诊白血病74例;在176 587例受试者中,共确诊脑肿瘤135例。分析显示,CT射线暴露剂量与白血病(ERR/mGy=0.036,P=0.0097)和脑肿瘤(ERR/mGy=0.023,P<0.0001)呈正相关。与射线辐射剂量低于5 mGy者相比,累积射线辐射剂量超过30 mGy者罹患白血病的风险增加2.18倍(RR=3.18),累积射线辐射剂量为50~74 mGy者罹患脑肿瘤的风险增加近2倍(RR=2.82)。

  对于年龄<15岁的人群,2~3次CT扫描即可使白血病风险增加2倍,5~10次CT扫描可促使脑肿瘤风险增加2倍。白血病和脑肿瘤风险在不同年龄亚组存在差异;此外,由于不同器官CT扫描时的射线暴露剂量不同,受试者罹患白血病和脑肿瘤的风险也有差异。

  研究者观点

  如果在10岁之前接受1次头部CT扫描,意味着每1万人中将多发生1例白血病和1例脑肿瘤。遗憾的是,该研究未对CT扫描原因、射线暴露和其他临床数据进行分析。

  研究者承认,CT扫描的近期获益大于潜在的长期致癌风险,因为CT能快速扫描并提供准确的诊断信息,年轻患者无需麻醉和镇静。关键的问题是要降低CT扫描剂量,这有赖于放射科工作人员和制造商的共同努力。当然,在某些临床情况下,无电离辐射的超声和核磁共振成像可替代CT扫描。

  述评

  美国哥伦比亚大学医疗中心Andrew J. Einstein指出,新的CT扫描仪设有剂量选择按钮,且医务人员对射线暴露潜在风险的认识已提高。CT扫描的确小幅增加癌症风险,但CT的应用越来越广泛,因此我们必须加倍使每次CT扫描都合理化和优化。

来源: 《医师报》