半导体激光减压术治疗颈椎间盘突出症 42 例疗效观察
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-19 访问人数: 390

半导体激光减压术治疗颈椎间盘突出症 42 例疗效观察

                                                                                  江龙海  白雪松

天津大港油田总医院   300280

 

 

 [摘要 ]

目的 探讨半导体激光经皮椎间盘减压术(PLDD)治疗颈椎间盘突出症的疗效。方法 42 例患者局麻后在C 型臂 X 射线机透视下确定病变椎间盘平面 ,以每个椎间盘 300~500 J 激光能量行 PLDD。参照Macnab法及大成俊夫制定的PLDD治疗颈椎病评定标准,结果 经1 年以上随访 :优26例,良12例,差4例,优良率达90.5 %。未发现有神经损伤、出血等并发症。结论 PLDD 是一种安全有效,创伤小,恢复快的治疗方法。  

经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression , PLDD)于1984年由德国学者Ascher和Heppner率先应用临床治疗腰椎间盘突出症。相继美国、日本等国家应用了此技术。1994年Hellinger[1]首次将PLDD技术用于治疗颈椎间盘突出症。1997年市村善宣[2]对激光治疗颈椎病的安全性、有效性进行了基础研究。我院于2003 年 8 月~2006 年 12 月行 PLDD 治疗椎间盘突出症患者,其中颈椎间盘突出42例。报告如下。

[关键词]半导体激光 ;经皮椎间盘减压术 (PLDD) ;椎间盘突出症 ;疼痛

1临床资料

    2003 年 8 月~2006 年 12 月行 PLDD 治疗椎间盘突出症患者42例,男23例,女19例。年龄23一59岁,平均45 .6岁。临床症状:头痛、头晕、失眠、视物不清、情绪不稳、心慌、颈肩部疼痛、酸胀沉重感、一侧或双侧手臂麻木等症状,15例伴有眩晕病人均排除脑、眼、耳等部病因引起的眩晕。颈性眩晕特点为一过性、发作性、常在颈部变换体位时诱发X线平片有颈椎退行性改变,MRI, CT检查显示一个或多个颈椎间盘突出。

    2手术方法

    2.1设备及器械,德国产 Biolitec 980nm 高功率半导体激光(购自天津市金希统生物技术有限公司) 。发射参数:末端输出功率 8 W, 每次脉冲时间 0.15 s ,间隔时间 0.15 s ,以 8 J/ s 的预定能量向椎间盘发射激光。直径 400μm的激光光导纤维。三通管。长 15 cm的 9号穿刺针,铅防护衣,局部麻醉药物。

    2.2操作方法,病人仰卧位,颈后垫一小枕,使颈椎轻度后伸位,给病人配戴防护眼镜,在C臂X光机透视下定位,找出病椎间隙,选择左侧获右侧胸锁乳突肌内气管外为进针点,平病推间隙克氏针做一标记。

    消毒,用0.5%利多卡因1一2m1,自穿刺点做皮肤、筋膜、前纵韧带和纤维环行局部麻醉;用穿刺套管针从穿刺点穿刺,将气管和食管推向对侧,注意避开颈部血管,气管,食道穿过皮肤、筋膜、前纵韧带外缘、椎间盘纤维环,经正、侧位X光透视,调整穿刺的针尖达病变椎间盘的中后1/3,正位1/2处,拔出针芯,插人激光光纤。

    激光照射量:10一15pps x 400mJ,总能量300一500J;术中全程监听有脉冲音;术中注意患者有无其他不良反应;激光照射完毕,拔出光纤及穿刺针,进针点消毒后,贴无菌创可贴,一术后应用抗生素3天、颈托固定一周。

    3结果

    本组病例术后42例均获得随访,随访时间8-23个月,平均13个月、有3例做二次追加PLDD,有31例同时做了两节以上的PLDD。参照Macnab[3]法及大成俊夫l4l术后疗效标准制定的PLDD治疗颈椎病评定标准,优:症状消失,无运动功能受限,恢复正常工作和活动。良:无需继续治疗,能做轻工作。可:症状改善,但仍需继续治疗。差:症状无改善。本组优26例,良12例,差4例,优良率达90.5 %。眩晕症状均改善,残留症状以麻木为主。术后无症状加重,未发现有神经损伤、出血等并发症。

4讨论

4 .1 PLDD治疗颈椎间盘突出的机理:通过发射脉冲式激光,使髓核汽化形成空洞,从而使颈椎间盘内压低,突出的颈椎间盘组织回缩,减轻或解除对神经的压迫,达到缓解临床症状和体征的作用。但这一学说不能完全解释影像学上间盘组织并未回缩或由于后纵韧带骨化并未解除神经组织压迫,而临床上症状得以改善或消失的现象。也有人曾题出激光治疗颈椎间盘突出的症的机理可能与激光局部热效应等有关。大成俊夫[5 ]指出激光与组织接触所产生的机体反应层中最外层为 40℃以下的光生物学的活性化反应 (photobioactive reaction, PAR)层,其主要作用为 (1)温热效果; (2)血管扩张作用 , (3)疼痛物质的减少, (4)自主神经机能的正常化, (5)免疫机能的提高等共同作用达到消炎止痛,改善微环境 ,维持机体的正常状态。实验证明 ,应用 PLDD消融间盘髓核的过程中 ,椎间盘周围如后纵韧带与硬脊膜之间、椎间孔处的温度在 40℃以下[6 ]。而 35℃至40℃为理疗的温度 ,因此 ,作者将 PLDD消融间盘髓核的过程中对间盘周围组织的作用称为“内理疗效应 ”。该效应对减轻间盘周围组织包括神经组织的炎症反应、提高神经的刺激域值、改善局部微循环等方面起到重要作用。Hellinger等[7]指出用Nd∶YAG激光治疗仪行 PLDD术后 ,可增加脑脊液及静脉循环量 (腰部 80%,颈部 86. 5%,胸部 98%)。

4.2颈性眩晕的发生机制及治疗的探讨

本组有15例同时有颈性眩晕患者术后症状明显改善,当然,PLDD治疗颈性眩晕的机制有待于进一步地探讨。目前认为,眩晕的发病机制比较复杂,除与内科、神经科及耳科等疾患有关外,常与颈椎病的发生有关 ,故后者称为颈性眩晕[8] 。葛植厚[9] 指出颈性眩晕顾名思义 ,是颈椎病引起的眩晕症。作者认为颈性眩晕为颈椎病特别是椎动脉型、交感型颈椎病的主要表现之一。以往认为 ,椎动脉型颈椎病的产生是由于椎动脉受突出的椎间盘、增生的小关节或骨赘压迫 ,造成基底动脉供血不足而导致眩晕 [10]。根据观察 ,在椎动脉正常的情况下 ,一侧椎动脉受压、阻塞并不引起持机体的正常状态。如上所述,PLDD可能通过间盘内的减压 ,减轻了对神经、血管的刺激 ,通过对周围组织包括神经组织炎症的减退、交感神经激惹域的提高 ,从而改善了椎基底动脉的血液供应,,以达到治疗目的。

4.3适应症和禁忌症

我们初步认为,PLDD适应症:颈肩痛伴有一侧或两侧放射痛,无明显神经系统症状体征,MR或者CT检查显示有一个或多个阶段的颈椎间盘膨出或者突出,颈椎间盘突出同时伴有椎管狭窄者。颈性眩晕患者主动要求治疗者也可尝试。

禁忌症和相对禁忌症:MR或者CT检查显示,单个或多个阶段颈椎间盘突出合并严重颈椎管狭窄或局限狭窄;突出的颈椎间盘钙化、骨化、后纵韧带骨化;有过颈椎前路手术史;肥胖和短颈穿刺困难的;颈椎滑脱者;有出血性疾病和椎管内肿瘤者;心肺重要脏器功能不全者;神经官能症者。

4.4操作 定位穿刺是PLDD技术的关键,也是PLDD成功的基础。应用C臂X光机先在颈椎正位定位,调整X光机显示出最大病椎间隙,正位定位时应从颈7向上依次确定椎间隙,侧位定位时应从颈2向下依次确定椎间隙。在正侧位定位准确后再进行穿刺。进针点的选择,一般情况下左右侧均可以,但如一侧肢体有症状或一侧肢体症状较重者,应选择患侧的对侧进针。这样针尖可距患区较近。进针点在胸锁乳突肌及颈动脉鞘内侧,将气管及食道推向对侧,避免副损伤。正确的选择进针点及角度应顺椎间隙刺人,避免造成椎动脉和神经根的损伤是PLDD技术核心操作步骤。

    由于激光治疗颈椎间盘突出症仅有10余年,目前治疗中发现患者对颈椎病的治疗满意率高于腰椎间盘突出症,且更容易接受。这可能与社会心理有关,但尚无大量的对比实验,故仍需在临床应用中不断的探讨其应用的范围、长期疗效评价、适宜人群、规范化治疗等问题。应用 PLDD技术治疗颈性眩晕,报道不多,近期收到较满意的效果 ,远期效果有待于进一步的临床观察。目前对颈性眩晕尚未有特殊有效的治疗方法的情况下 ,PLDD技术不失为治疗颈性眩晕的一种方法。

下略