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14例完全型房室隔缺损患儿手术治疗的体会
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-15 访问人数: 308

14例完全型房室隔缺损患儿手术治疗的体会

 

林锋

(桂林医学院附属医院心胸外科  广西桂林  541001)

 

摘要:【目的】 总结完全性房室隔缺损(CAVSD)的手术治疗方法。【方法】 l4例中男9例,女5例。手术按McGoon氏“双片法”l0例,“单片法”4例。手术前平均肺动脉压(MPAP)/平均主动脉压(MAP)的均值为0.78±0.21,术后为0.45±0.15,两者具显著统计学差异(P<0.O1)。【结果】 1例患儿术后早期死于因重度肺动脉高压所致的严重低心排,死亡率7.14%,并发症发生率35.71%(5/14)。随访结果二尖瓣中度返流l例,轻度返流3例;三尖瓣中度返流1例,轻度返流2例。全组病人术后无Ⅲ°房室传导阻滞、左室流出道狭窄及房、室缺残余漏。【结论】应在肺血管病变发生前早期行根治术,术后要注重预防并发症。

关键词:完全型:房室隔缺损;患儿;手术治疗

中图分类号:R 654.2     文献标识码:A       文章编号:

 

 

完全型房室隔缺损(complete atrioventricular septal defect,CAVSD) CAVSD)是一种复杂的左向右分流型先心病,在先天性心脏病中占4%~5%。其主要病变为房室瓣上下隔发育不全及房室瓣发育异常。由于病变复杂,自然预后差,8O%未手术病例常因心衰、反复并发肺炎等,死于2岁以内,故需早行手术。近10余年来,由于对其病变认识的加深,手术技术及术后监护水平的进一步提高,手术成活率有了明显改善[1]。自2001年1月至2008年12月,我院共纠治CAVSD患儿14例,实施了根治术,现将手术情况分析总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组14例,其中男9例,女5例,年龄4月~15岁,平均(22±16)月,1岁以下10例,大于1岁的4例,体重4.6-38kg,1Okg以下10例。据Rastelli分型:A型10例,B型2例,C型2例。

1.2 临床检测

术前心电图提示电轴均左偏,6例2度房室传导阻滞,4例完全和不完全右束支传导阻滞,2例频发室早呈二、三联律,5例右房右室肥大。于术前及术后一周内经彩色多普勒超声心动图(UCG)测定肺动脉压力,术中麻醉诱导期及术后一周内经桡动脉测定主动脉压力。按平均肺动脉压/平均主动脉压(MPAP/MAP)的比值衡量肺动脉压的高低,本组轻度肺动脉高压(pulmonary hyperension,PH)2例(MPAP/MAP在0.25~0.45间)。中度PH 4例(MPAP/MAP在0.45~0.75间),重度PH 8例(MPAP/MAP≥O.75)。手术前平均肺动脉压(MPAP)/平均主动脉压(MAP)的均值为0.78±0.21,术后为0.45±0.15,两者具显著统计学差异(P<0.O1)。需特别说明的是彩色多普勒UCG测定肺动脉压力影响因素较多。结果仅供参考。4例病人术前做了右心导管检查,测定肺动脉压力及心输出量(CO)。该4例均于术中取肺组织做病理活检。术前心功能Ⅱ级5例,Ⅲ级6例,Ⅳ级3例。所有病人均于术前明确诊断。

1.3 手术方法

手术采用中度低温体外循环8例,深低温低流量6例,8例病人术中进行了改良超滤。体外循环转机时间(140±70)min,主动阻断时间(90±42)min。修补原发孔ASD及VSD按McGoon氏“单片法”4例,“双片法”10例。(1)双片法:切开右心房后,经共同房室瓣向心室腔内注射冰盐水,使房室瓣漂浮闭合,仔细确认上下桥瓣的对合线和左右房室瓣的分界线。沿分界线部分剪开上、下桥瓣,测量房室瓣环前后径及房室瓣平面到室间隔嵴的距离,并据此修剪涤纶片。用5-0 Prolene线连续缝合修补VSD,将上下桥瓣沿分界线固定于涤纶片的上缘。在缝合VSD下缘后1/2时,要缝合在偏向右心室一侧;用6—0 Prolene线间断完全缝合二尖瓣裂隙。如仍有瓣口中心反流,则环缩左侧上瓣、下瓣与左侧瓣的交界。然后用自体心包片修补原发孔房间隔缺损(ASD),接近房室瓣环后缘时,缝线转移至左侧房室瓣瓣环上,采用表浅的水平褥式连续缝合,直至超越过冠状静脉窦(CS)后缘之后才回到房间隔的边缘上,将CS隔入右心房。最后将三尖瓣隔瓣前瓣裂隙间断缝合。术中食道超声评价瓣膜成形效果,并常规置右心室心外膜起搏导线。(2)简化一片法:术中直接将桥瓣向下压,缝合固定在室间隔嵴上,根据桥瓣具体情况选用连续或问断缝合,然后用心包片修补原发孔ASD。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.0统计软件处理。数据用均数±标准差(χ_±s)表示。两组样本间均数比较采用独立样本t检验,检验水准,ɑ=0.05。

2 结 果

2.1 术后死亡及并发症

1例患儿死于术后8h出现左房室瓣重度反流,家属放弃第2次手术治疗机会,死亡率7.14%。术后肺不张2例,灌注肺1例,肺部感染1例,均已治愈。并发症发生率28.57%(4/14)。

 

2.2 随访

存活病人均获得随访,随访时间3个月~8年,平均随访时间(69±32)月。复查超声心动图提示:二尖瓣中度返流l例,轻度返流3例。三尖瓣中度返流1例,轻度返流2例,没有病人因房室瓣返流而再次手术。全组病人术后无Ⅲ°房室传导阻滞、左室流出道狭窄及房、室缺残余漏。

3 讨论

完全性房室隔缺损的基本解剖学特征为左、右房室瓣形成单一房室孔。手术前要区分瓣叶是否向右侧室隔嵴骑跨,瓣叶无骑跨时,常有腱索与室隔嵴相连,而骑跨瓣叶其腱索常分别与左、右心室的乳头肌相连。本病临床上A型较多见,左、右房室瓣分隔明显,手术效果较好。C型因瓣叶漂浮,形成大量左向右分流,早期易出现肺动脉高压,并造成严重肺血管阻塞性病变。早期手术可降低病死率,因此,对完全性房室隔缺损患者一旦确诊,应尽早手术治疗[2]。

3.1 手术要点

完整闭合VSD及ASD,恢复二尖瓣的良好功能是CAVSD手术的关键:无论是采用单片法还是双片法纠治CAVSD,均必须完整闭合VSD及ASD,以避免残余分流影响术后心功能恢复。尤其是在修补VSD时,在危险区应超越缝合以避开传导柬,缝线不可缝住或压住腱索而影响瓣膜功能。

对于恢复二尖瓣的良好功能,我们的体会是,首先在将前、后共同瓣分为左、右房室瓣时,要保证有足够多的二尖瓣组织以供整复;其次,在将二尖瓣缝合悬吊固定在VSD补片上时,要使瓣膜与瓣环在同一水平上;最后,在反复注水检查下修补二尖瓣前叶裂缺或瓣环环缩时,要注意留有合适的瓣口面积,并尽量做到在注水状态下二尖瓣无返流。

3.2  严防并发症

CAVSD患儿由于术前房室瓣畸形复杂,心功能差,肺血管阻力高,手术复杂、难度大,术后极易发生房室瓣反流、肺动脉高压危象及心律失常等临床症状。因此术后早期采取有效的护理措施至关重要。

3.2.1  防房室瓣反流

CAVSD患儿由于术前心内房室瓣畸形复杂,手术难度大,再结合术者的修复熟练程度,术后容易发生房室瓣反流。据文献报道[1],约6%的患者术后由于房室瓣残余分流,特别是二尖瓣关闭不全严重,从而导致再手术甚至换瓣[3]。本组术后持续动态监测左房压(LAP)、中心静脉压(CVP)及有创动脉血压(ABP)。术后当天配合医生行多普勒超声检查,明确房室瓣反流程度。严密监测LAP的变化,使其维持在8—12mmHg(1kPa=7.5mmHg)。本组l例术后8h LAP突然上升,最高达15mmHg,并出现大量血性痰,床旁超声检查提示左房室瓣重度反流,需立即再次手术,患儿家属自动放弃治疗,患儿死亡。

3.3.2  防肺部并发症

本组患儿呼吸机辅助时间久,术前呼吸道反复感染,机体抵抗力低下等多种原因易引起术后各种肺部并发症。据资料[3]统计,心脏手术后并发肺炎和肺不张的患病率为2O%以上,本组术后肺不张2例,灌注肺1例,肺部感染1例,发生率为28.57%。我们每日摄床边胸片,密切观察肺部的进展情况。严格无菌操作,定期对气道分泌物进行微生物学检查。循环系统稳定后,每2h更换体位,根据听诊肺部呼吸音的情况,有针对性地进行拍背,电按摩,使痰液松动,易于吸出。同时注意气道湿化,尤其对撤机后痰液黏稠的患儿采用温湿化持续氧雾湿化,并在氧雾用的注射用水中加人沐舒坦针剂稀释痰液。本组4例3—4d后肺部并发症消失。

 

参考文献:

[1]刘志红,姬尚义,杨建安,沈宗林,陈长春•16例完全型房室隔缺损手术治疗的体会[J]•中山大学学报(医学科学版),2006,27(6):212-213•

[2]梁家立,张广福,姜冠华,张波,郑晓舟,杨哲,张勇•完全性房室隔缺损的手术治疗[J]•山东医药,2007,47(9):3-4•

[3]郑丽丽,诸纪华,杨淑娟•15例完全性房室隔缺损患儿的术后护理[J]•中华护理,2008,43(11):994-995•