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剖宫产术后阴道分娩的研究进展
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-20 访问人数: 313

剖宫产术后阴道分娩的研究进展

    邓晓杨,郭燕华,朱晓莺

(成都医学院第一附属医院妇产科,四川 成都 610500)

关键词:剖宫产术后阴道分娩   子宫破裂

剖宫产术后阴道分娩(Vaginal birth after cesarean,VBAC)是指既往有剖宫产手术史的妇女再次妊娠生产时采用经阴道分娩的方式。剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产手术,一直以来都存在争议[1],争论的焦点是疤痕子宫是否能够保证再次分娩过程中不发生破裂[2]。经过半个多世纪的临床实践,围绕VBAC的相关问题逐渐达成了共识。现综述如下:

1.VBAC发展简史

    VBAC概念的提出与剖宫产的医学发展史密切相关。医学剖宫产诞生于十九世纪后期,受当时科技发展水平的限制,剖宫产死亡率极高,仅作为处理难产的手段而使用,剖宫产率很低(2%以下),切口类型均为古典式。几乎随着剖宫产的出现,另一个问题便同时产生了:接受过剖宫产的患者再次妊娠生产时采用哪种分娩方式最好呢?1916年Cragin在一次演讲中提出“Once a cesarean,always a cesarean!(一次剖宫产,永远剖宫产)”,这之后的60年,此格言在美国妇产界一直被奉为金科玉律。尽管重复剖宫产受到多数人的推崇,仍有另外一些研究者对此提出质疑。1926年Kerr推出子宫下段横切口式剖宫产,这种术式的推广使VBAC的支持者迅速增加,至二十世纪三、四十年代,VBAC在欧洲已被普遍接受。以英国为例,Case曾在一篇综述中提到:在当时的磨房路母婴医院,疤痕子宫妇女有80%选择阴道试产,其中70%获得成功。二次世界大战后,医学科学的飞跃发展使剖宫产的安全性迅速提高,剖宫产适应症随之拓宽,更多的妇女通过剖宫产手术产下第一个婴儿。到了二十世纪七、八十年代,持续电子胎儿监护和产前胎儿超声检查的问世,强化了胎儿作为一个患者的存在,剖宫产指征再次扩大。以美国为例,剖宫产率由1970年的5.5%迅速上升至1988年的24.7%。母子病率的上升和昂贵的医疗费用使高居不下的剖宫产率逐渐演变成严重的公众健康问题而倍受关注。分析美国当时剖宫产的构成为:选择性重复剖宫产39%、难产28%、胎儿窘迫14%、臀位9%、其它10%。由此达成共识:降低重复剖宫产率是大幅度降低剖宫产率的唯一途径。八十年代后期至九十年代中期,VBAC作为降低剖宫产率的手段重又得到重视,并有使用过当之嫌,由此导致的安全问题再次引发对VBAC的争议。1998年美国妇产学院(ACOG)发表第二期临床公报,对VBAC的安全有效性给予了充分肯定,同时,对VBAC的适应症及试产环境(包括设施及人员条件等)作出了更严格的限定,从而使关于VBAC的争议暂告一段落[3]。

2.VBAC高危人群的识别

VBAC高危人群的识别,是VBAC研究的重点之一,是保证其成功的前提条件。可通过了解患者既往孕产史的详细资料和本次妊娠特点达到这一目的[4]。

2.1既往孕产史

2.1.1子宫疤痕类型  剖宫产手术子宫切口一般有三种。古典式切口是剖宫产的最早术式,因其并发症较多且严重,现已基本不用,阴道试产时,子宫破裂发生率约12%,倒T型切口亦属此类;下段横切口是剖宫产的主要术式,因其并发症少等诸多优点而沿用至今,阴道试产时,子宫破裂发生率约1%;下段纵切口(排除切口延伸入宫体),现临床少用,其子宫破裂发生率与下段横切口相似。文献报道对于有剖宫产手术史的孕妇,如果前次手术指征已不存在,且为子宫下段横切口,此次阴道试产的机会与正常孕妇相似[5]。

2.1.2既往剖宫产次数  关于既往剖宫产次数与子宫破裂关系的研究,结论似乎不太明朗。Phelan及Asak子宫破裂a等许多人的研究表明,剖宫产二次或二次以上者,阴道试产时,子宫破裂的机会并不增加。但Miller、Caughey及Leung等三人的研究却提示,剖宫产二次或二次以上者,阴道试产时,子宫破裂的机会显著增加。所有这些研究从试验设计、样本分布到子宫破裂概念的界定皆无显著差异,但得出的结论却相差甚远,这其中的原因不太清楚。但既然已有确凿的资料表明多次剖宫产史可能使子宫破裂机会增大,那么,决定阴道试产时,既往剖宫产次数是不能不考虑的一个风险因素。

2.1.3既往阴道分娩史  VBAC妇女既往阴道分娩史与子宫破裂关系的研究报道比较少,依据现有资料无法得出肯定性结论。Leung、McNally及Zelop等的研究不同程度地表明,既往有阴道分娩史较既往无阴道分娩史的VBAC妇女,子宫破裂的机会可能会减少。

2.1.4分娩间期(上次剖宫产至本次分娩的时间间隔)  Shipp等曾推测,如果分娩间期过短,子宫切口缺乏足够的愈合时间,阴道试产时子宫破裂的机会可能会增加。为了证实这一猜想,他们对一组妇女(单胎、足月妊娠、既往仅一次剖宫产史且无阴道分娩史)阴道试产时的子宫破裂发生率进行了评估,结果发现,分娩间期≤18个月者,子宫破裂发生率2.3%,分娩间期>18个月者,子宫破裂发生率1.0%。按循证医学的观点,进行相关因素控制、统计学处理后表明,如果分娩间期≤18个月,子宫破裂的机会增加2倍。

2.1.5既往剖宫产并发症  剖宫产后产褥热可能导致子宫切口愈合不良。许多研究表明,剖宫产后产褥热者,子宫切口疤痕可能会较宽大。Shipp等所作的一项病例对照研究显示,剖宫产后产褥热者,阴道试产时,子宫破裂机会增加2倍以上。

2.2本次妊娠特点(指既往有剖宫产手术史的现妊娠妇女)

2.2.1母亲年龄  Shipp等的一项研究表明,母亲年龄超过30岁,子宫破裂的风险可能亦随之增加。一份统计资料显示:母亲年龄≥30岁,子宫破裂发生率增加1.7倍。

2.2.2子宫畸形  Ravasia等对一组已知苗勒管发育异常(其中包括双角子宫、单角子宫、双子宫及有隔子宫)妇女的研究显示:子宫破裂发生率为8%,显著高于对照组(无子宫畸形组,子宫破裂发生率为0.6%)。

2.2.3巨大胎儿  巨大胎儿会使子宫过度膨胀,所以,一般猜测,随胎儿出生体重增加,子宫破裂发生率会相应增加。然而,Phelan及Zelop等的研究表明,巨大胎儿可能会使子宫破裂发生率轻微上升,但不会很明显。

2.2.4延期妊娠  Zelop、Callahan及Yeh等的研究表明,延期妊娠并不会使子宫破裂发生率增加。

2.2.5多胎妊娠  目前为止,仅有Miller等关于双胎妊娠的一项研究报告,此组病例无子宫破裂发生。

2.2.6臀位及外倒转  Flamm等报告了一组臀位实施外倒转的病例,无一例子宫破裂发生。这至少说明:臀位外倒转的子宫破裂发生率不会很高。

2.2.7子宫下段厚度  人们一直推想,行B超子宫检测可能会是鉴别高危患者的一个有效手段。Rozenberg等进行了一项研究,意在确定是否孕晚期(36-38周)子宫下段厚度可作为预测子宫破裂的指标。结果发现,子宫下段越薄,子宫破裂发生率越高。子宫下段厚度>4.5mm者,子宫破裂发生率0;在3.6~4.5mm者,0.6%;在2.6~3.5mm者,6.6%;≤2.5mm者,9.8%。但这种手段的预测价值有限,尤其当子宫破裂发生可能性较低时。

3.降低VBAC风险的方法

3.1恰当的病例选择  一般说来,绝大多数接受过一次子宫下段横切口式剖宫产、无阴道分娩禁忌症(前次剖宫产指征不存在,本次妊娠无新指征出现)的妇女,均是VBAC的合适人选。1982年,ACOG建议的VBAC实施准则曾把病例选择范围限定于单胎、头先露、胎儿估计体重小于4kg的妇女。这之后的近20年,准则内容不断演化,80年代末,VBAC适应症曾一度拓宽至臀位、双胎妊娠、子宫下段纵切口者甚至两次子宫下段剖宫产史者,后因并发症的急剧上升,至90年代,VBAC适应症复归于谨慎、合理。

VBAC的绝对禁忌症较少,包括:既往有古典式或倒T型切口剖宫产史;既往有子宫体透壁手术史;既往有子宫破裂史;患者现有内科或产科合并症,不宜阴道分娩;骨盆狭窄;患者所处医疗机构不具备相应的试产环境[6,7]。

3.2慎用催产素或前列腺素   已经有大量研究探讨了VBAC妇女使用催产素与子宫破裂的关系。多数大型实验显示,催产素可使子宫破裂发生率轻微增高。另外,Leung及Grubb等人的研究进一步表明,潜伏期使用催产素可能会使子宫破裂机会增大。关于催产素的使用剂量,因难以划定明确的界限作为预测子宫破裂的指标,所以,临床意义有限。

    关于VBAC妇女使用前列腺素与子宫破裂的关系,Flamm等人所作的一次大型研究表明,尽管前列腺素可使子宫破裂发生率轻微升高,但无统计学意义。其它许多小型研究也支持这一结论。但Zelop等人的研究却提示,前列腺素可使子宫破裂发生率显著上升。所有这些研究的复杂之处在于,许多病例在使用前列腺素的同时也在使用催产素,使前列腺素失去了作为一个独立指标预测子宫破裂的意义[4]。尽管目前还没有足够的证据确定子宫破裂与前列腺素的关系,但就现有的资料来看,这种谨慎还是合理的[6]。

3.3注意子宫破裂征象  子宫破裂的“古典”征象,如孕妇心率过快、血压下降、血尿、子宫疤痕部位疼痛、腹痛及少量阴道出血等,因缺乏特异性,一般是不可靠的。但较大量阴道出血通常与子宫破裂相关。另外,先露“突然消失”尽管在子宫破裂病例并不常见,但一旦出现,则是子宫破裂的可靠指标。迟发型胎心减速可能是子宫破裂的最特异征象。如果胎心减速到60~70次/分以下,并持续数分钟不返回基线则有意义。同样,变异型胎心减速如果呈重度、持续性,亦应考虑子宫破裂[8]。

3.5保证试产环境  尽管经慎重选择的疤痕子宫妇女阴道试产时发生子宫破裂的机会极少,但子宫破裂一旦发生,后果往往是灾难性的。所以,ACOG规定,拟实施VBAC的医疗单位,均需具备相应的医疗条件,以应对可能发生的一切紧急情况。这些条件包括设施、人员及服务等三方面,具体如:胎儿及孕妇的持续监护、充足的血液储备、随时展开紧急剖宫产的人员及设施等,其目的是尽量减少子宫破裂的机会,以及子宫破裂发生后能够迅速发现并积极处理[1,7]。

总之,产科的风险有目共睹,产妇及胎儿、新生儿并发症的不可预测性、社会因素的影响、医务人员害怕承担风险及助产技术的下降都是造成产科剖宫产率上升的原因,但医学界不应受政治或经济因素左右而把VBAC作为降低剖宫产率的一个手段而滥用。虽然VBAC的安全、有效性已是一个不争的事实,但其前提是谨慎的病例选择及严密监护的试产过程。产科医师更应摒弃一次剖宫产则永远剖宫产的思想,严格掌握剖宫产指征,对于既往有剖宫产手术史的现妊娠妇女且符合阴道试产条件者,应针对个体情况,制定个性化的分娩方案,严密观察产程,给予充分试产,同时应征得患者及家属充分、合理的知情同意,最大限度地降低医疗及法律风险。

参考文献

1.  Zinberg S. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: a continuing controversy[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):561-569

2.  Xirasagar S,Lin HC,Liu TC.Do group practices have lower  caesarean rates than solo practice obstetric clinics? Evidence from  Taiwan[J].Health Policy Plan,2006,21(4):319-325

3.  Cohen B, Atkin SM. Brief history of vaginal birth after cesarean section[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):604-608

4.  Lieberman E. Risk factors for uterine rupture  during a trial of labor after cesarean[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):609-621

5.  Rosen M G,Dickinson J C.Westhof C L.Vaginal after cesarean:a Beta—analysis ofmorbidity and mortality[J].Obstet Gynecol,1991,77(3):465-470

6.  Kobelin CG. Intrapartum management of vaginal birth after cesarean section[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):588-593

7.  Beckett VA. Vaginal birth after cesarean: the E UR opean experience[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):594-603

8.  Flamm BL. Vaginal birth after cesarean: reducing medical and legal risks[J]. Clin Obstet Gynecol.2001;44(5):622-629