鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-15 访问人数: 298

鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的治疗

 

李泽群  湖南省湘西州人民医院耳鼻喉头颈外科 

摘要:目的:观察鼻腔鼻窦内翻性乳头肿瘤(Nasal cavity and sinuses Inverted Papilloma, NIP)患者所表现的患病状况,通过临床记录总结诊疗经验;探讨鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的手术适应症及疗效。

方法:对本院2002年1月至2008年1月期间经治疗的45例鼻腔鼻窦内翻性乳头肿瘤患者的临床治疗进行了对比观察记录及分析,并施以鼻内窥镜切除手术,总结了所有术前病情评估、治疗及术后随访资料;

结果:随访1个月~2年,仅3例复发,余者均未见复发病状;

结论: 鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者术前行鼻内镜、CT和核磁共振检查,可以确定病变范围及决定手术方式。经鼻内镜可以彻底切除I期、Ⅱ期和Ⅲ期病变,Ⅳ期病变则辅以传统鼻侧切开术为佳。鼻内窥镜具有多视角、清晰度高、损伤小、不毁容等优点,是治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的一种很好的方法。

关键词:鼻内窥镜 手术治疗 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤

 

 

1 绪论

   鼻腔和鼻腔的内翻性乳头状瘤(Nasal cavity and sinuses Inverted Papilloma, NIP)属良性肿瘤,其发病率占鼻腔和鼻窦肿瘤的0.4%~4.7%。其表现呈乳头状、有蒂或广基、易复发、瘤体大且具有侵袭性、高复发率、易恶变(7.0% ~27.0%)和转移性的临床特点[1]。

鼻腔内翻性乳头状瘤的原发部位最常见于鼻腔中鼻道区域,并有沿骨壁、骨缝爬行生长的趋向,肿瘤向上、向外、向后可侵及筛窦、上颌窦、蝶窦,向内侧侵犯下鼻甲、鼻中隔。鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤好发于上颌窦、筛窦,也可累及蝶窦,但极少累及额窦,可能与额窦的鼻腔开口靠前、鼻额管较长有关。由于鼻腔和鼻腔的内翻性乳头状瘤易复发、易恶变、沿管道生长,在治疗上参照恶性肿瘤的治疗方法,应采取鼻侧切开、面中部翻揭径路,尽量在直视下彻底切除肿瘤,加强术后处理,可减少复发率。

它的特点是:破坏性生长、发展快、手术后易复发,较易发生恶变,故称为癌前病变,有人将该肿瘤称之为临界性肿瘤。近十几年来该病已上升为鼻腔鼻窦良性肿瘤中的首位。特点是上皮向基质内呈乳头状增生,以移行型上皮最常见,以往根据X线摄片、CT或MRI检查所确定的病变范围,采用鼻腔径路进行肿瘤切除,鼻侧切开径路进行上颌窦、筛窦刮除肿瘤取得良好疗效。鼻内窥镜鼻窦外科问世以后,采用内窥镜技术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤,复发率低,同样获得较好疗效。

为提高对鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者的治疗质量, 我院对2002年1月至2008年1月间,接治的45例鼻腔鼻窦内翻性乳头肿瘤的治疗情况及随访情况进行了对比观察记录及分析,现报告如下。

 

2. 材料与方法

2.1 病人资料及病例

    男性31例,女性14例。年龄最大29~65岁,平均年龄44岁。其中40岁以上者25例

(55.6%),病程6个月至10年。

2.2 病情分析及判别标准

    全部单侧发病。临床表现:鼻塞12例,脓涕10例,涕血6例,鼻出血4例,嗅觉下降5例,面颊肿胀3例,视觉下降3例,无任何症状2例,所有患者术前常规行鼻内镜检查和CT检查,参考Krouse方法[2]将病变分期:

Ⅰ期:病变仅局限于鼻腔,未见病变至其余区域的迹象;

Ⅱ期:病变侵犯窦口鼻道复合体和筛窦,和(或)上颌窦的内侧壁;

Ⅲ期:肿瘤累及上颌窦的前壁、后外侧壁、上壁、下壁或侵人蝶窦或额窦;

Ⅳ期:肿瘤侵犯鼻腔鼻窦以外,累及毗邻的结构,如眼眶、颅内,或有恶变;

本例45名患者中,其中Ⅰ期15例,Ⅱ期12例,Ⅲ期13例,Ⅳ期5例。

 

2.3 治疗方法汇总记录

    对鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤,既往多采用鼻侧切开术、面中部翻揭术、柯-陆氏(Caldwell—Luc)手术及鼻内径路肿瘤切除术[3]。各种手术过程总结如下:

    鼻侧切开术:鼻侧切开术采用经内眦鼻侧切口。咬除鼻骨,上颌骨额突,切除鼻腔外侧壁,彻底开放上颌窦,前后组筛窦,切除肿瘤及或疑已受肿瘤侵犯之粘膜组织。

颅面联合径路:手术请神经外科医生共同进行,分两组。神经外科组:前额部发际线后冠状切口,皮瓣翻向面部,切取下额骨骨瓣,暴露硬脑膜,将脑组织上推,显露已侵及颅底的肿瘤,将前颅底筛板向下推并切除。鼻科组:做扩大鼻侧切口,切除包括鼻骨,上颌骨内侧壁及额突,筛窦,额窦及眶骨部分在内的肿瘤。

鼻内窥镜及鼻内窥镜联合径路:首先在鼻内窥镜下切除钩突,打开筛房,迅速切除中鼻道,前筛,上颌窦开口处的肿瘤,填塞止血。然后行Caldwell-Luc 手术彻底切除上颌窦内肿瘤,再在内窥镜下仔细开放前后筛房,额隐窝,彻底去除可疑之粘膜。

Caldwell- Luc 手术:Caldwell- Luc 式切口进入上颌窦,切除上颌窦内侧壁,经上颌窦开放筛窦,切除肿瘤。

面中部翻揭术:面中部翻揭术采用改良术式,从健侧尖牙至患侧第一磨牙做唇龈切口,鼻中柱贯穿切口并向两侧鼻底延长与唇部切口相通,患侧做鼻前庭环形切口并向鼻背软骨膜下潜行分离,直至面部软组织能充分上翻,患侧鼻腔粘膜延梨状孔切开,充分暴露鼻骨上颌骨额突。咬除鼻骨,上颌骨额突,切除鼻腔外侧壁,彻底开放上颌窦,前后组筛窦,切除肿瘤及可疑已受肿瘤侵犯之粘膜组织。

 

以上方法单独使用情况下,有手术创伤大、出血相对多、视野不清、筛窦区切除不彻底且术后面部遗留瘢痕等缺点。近年来随着鼻内窥镜技术的广泛应用,目前较多的采用鼻内镜下手术治疗。本文即是采用了鼻内窥镜下手术治疗,具体操作步骤如下:

    术前均予以常规耳鼻咽喉检查,鼻内窥镜检查及鼻窦CT检查以明确病变部位及范围,根据病变范围选择术式。

手术均在气管插管、全身麻醉下进行。

手术设备:德国Storze鼻内镜、监视系统、手术器械、动力切吸系统。

充分收缩鼻腔,先行咬除鼻腔内肿瘤组织,看清肿瘤的大致范围,然后咬除鼻腔内肿瘤组织,然后依次切除钩突,打开筛泡,扩大上颌窦口,鼻内镜直视下,将肿瘤连同其周围的鼻腔及鼻窦黏膜一并切除,上颌窦受侵犯者,依据上颌窦侵犯程度分别不同处理:对于仅上颌窦内侧部分侵犯者,沿内侧壁前、下以及后缘先用长柄电刀切开软组织,再用咬切钳去除骨质部分,充分敞开上颌窦后去除窦内病变组织。对于上颌窦内充满病变者,结合柯一陆氏(Caldwell- Luc)切口切除。侵犯筛窦者,将筛窦房隔全部去除,并刮除筛窦黏膜;肿瘤累及蝶窦者,则咬除蝶窦前壁,开放蝶窦,切除肿瘤及周围黏膜。局限性侵犯颅底者,在硬脑膜外去除受累骨质,保留完整硬脑膜。侵犯纸样板者,在眶筋膜外去除受累眶板。术毕以凡士林填塞术腔。

 

3 结果

    术后2d开始取出鼻腔内纱条,3~5d取净鼻腔及上颌窦内纱条,并经去除的鼻腔外侧壁冲洗鼻腔及上颌窦。一般术后2~3个月术腔即可上皮化。鼻内镜复查时及时对术腔内新生肉芽组织、囊泡进行清理,对可疑组织取材行病理检查。本组均恢复良好,鼻腔引流通畅,全部病例均在术后2周内痊愈。我们发现患者有明显改善症状及抑制鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发的作用。术后随访1~2年,局部复发3例,复发部位均为筛窦外上角,分别于术后6个月、7个月、11个月复发,均于门诊在鼻内镜下再次用电动吸割器切除肿瘤,肿瘤基底部周围0.5cm范围的黏膜采用微波烧灼,再随访至今均无复发。均未出现恶变。

 

4 讨论

鼻腔内翻性乳头状瘤是上皮源性肿瘤,好发于男性,男女比例3∶1~5∶1,以中老年多见,50~60岁发病率最高[4]。通常单侧发病,本组病例情况类似。鼻腔外侧壁和中鼻道为好发部位,特别是筛窦和上颌窦开口,可以向上颌窦腔、额窦、蝶窦及眶内颅内发展,鼻底及鼻中部也偶有发生。

4.1 乳头状瘤组织病理学分型:

4.1.1 硬型:来自鳞状上皮,属硬性外生性瘤;瘤体较小、质硬、色灰、局限而单发,呈桑葚状,多见于鼻前庭、鼻中隔前部或硬腭处。外观及组织结构与一般皮疣相似,鳞状上皮向体表增生。

4.1.2 软型:来自鼻腔及鼻窦黏膜的上皮组织,特点是上皮成分向基质内呈内翻性增生,增生的上皮可呈指状、舌状和乳头状等。瘤体较大、质软、色红,常多发呈弥漫性生长,外形分叶或乳头状,有蒂或广基。肿瘤上皮主要由移行细胞和柱状细胞构成,向间质呈指状内翻生长,故名内翻性乳头状瘤。

 

4.2  鼻腔内翻性乳头状瘤虽属于良性肿瘤,但具有向上皮基质侵犯或扩大的病理特性,从而易复发、恶变。据Han等报道,复发率达0~80%,恶变率5%~15%。手术彻底切除是目前公认的主要治疗方法。传统手术方法有鼻径路摘除术、鼻侧切开术和Caldwell- Luc 手术,据Buchwald[3]报道,其复发率分别达到0~58%,0~29%和0~35%。复发与切除是否彻底有关,也与肿瘤的多中心起源,手术种植以及肿瘤边缘上皮化生有关。所以手术方法和范围选择对疗效起决定性作用。Krouse分级方法使各种术式的疗效具有可比性,术者可以通过术前分级选择术式。本组病例术前均行CT 检查分级,是本文复发率较低的原因之一。CT 检查可以指明肿瘤部位、范围,有无骨质破坏,但在窦腔炎症的情况下,有报告扩大的现象。

    国内许庚等最早报道鼻内窥镜用于鼻腔内翻性乳头状瘤手术,后有人采用鼻内窥镜和Caldwell- Luc 联合手术,关于该术式治疗鼻腔内翻性乳头状瘤 的复发率报道不尽相同。鼻内窥镜照明良好有放大效果,微创,鼻腔功能保留较好,但选择病例以早期为主。对3级以上病例,因病变范围广,出血量大,影响视野及操作,应慎重选用或采用联合径路。对于病变广泛,或有恶变者则可采用联合径路,未见复发。

 

4.3  从1992年Waitz和Kamel报道的用鼻内镜下治疗鼻腔一鼻窦内翻性乳头状瘤开始,至今已有10余年的历史。随着鼻内镜技术日渐成熟,手术器械的不断更新,以及鼻窦CT在术前的准确定位,使鼻内镜下手术治疗鼻腔内翻性乳头状瘤技术也得到了推广[5]。 

    鼻内窥镜手术:利用各种角度的鼻内镜,在良好的照明下,清楚显示鼻腔、鼻窦各部位结构及其临近结构,并通过摄像系统将术野显示在监视屏幕上,术者在监视屏幕下将利用特殊的配套器械切除鼻腔和鼻窦内的病变,尤其是隐蔽部位的病变。因此,鼻内窥镜手术对某些范围较局限的鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤是完全可以达到暴露清楚、彻底切除的目的。

4.3.1 鼻内窥镜手术的适应症: ①瘤体小、累及范围较局限,筛窦、眶内未受侵;②筛窦和上颌窦同时受累,上颌窦前、外壁和后壁或下骨壁未受侵犯者。

4.3.2 通过手术实践我们体会到,鼻内镜下鼻腔内翻性乳头状瘤切除术较传统术式有其不可替代的优势:

 ①面部不留疤痕,患者容易接受。

 ②鼻内镜具有视野清晰、多视角、分辨率高。能清楚地看清鼻腔外侧壁、中鼻道、筛窦蝶窦内的肿瘤,准确判断肿瘤的起源、范围,较好的避免了肉眼手术时发生较小瘤体残留的可能;同时,由于术中吸切器的应用不仅可减少手术出血,还可边切除肿瘤边吸净血液,有利于看清术野,从而彻底切除肿瘤,大大缩短手术时间,并明显减少并发症的发生,同时可防止肿瘤组织的种植复发。

 ③手术创伤小,出血少,较少破坏鼻腔鼻窦的正常结构,更多的保留其生理功能;缩短了术后恢复时间。

 ④能较多地保留鼻腔的正常组织和结构;

 ⑤术后用内窥镜复查能及时发现残留和隐蔽病变的复发,及时地进行手术切除。

 ⑥术后换药方便,通过鼻内镜可清楚的看清术区恢复情况。

 

    目前,采用适当的各种手术方式可降低鼻腔、鼻窦内翻性乳头状瘤的复发率,但要完全避免复发还不可能。因此,术后需要长期密切随访,在鼻腔常规检查及鼻内窥镜检查中,发现可疑病变组织,采用激光、微波等治疗,及时清除病变。我们认为,只要抓住术前明确诊断、术中彻底清除病灶、术后加强观察3个环节,及时采取切实有效措施,将会提高该肿瘤的治愈率。

 

参考文献

[1] 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社。2008:236~237.

[2]Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma [J].Laryngoscope,2000,110:965~968

[3]王刚,陈雷,王容光.鼻内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,22(11):506~507

[4]张淑香, 覃煜, 刘平. 鼻内窥镜联合 Caldwell-luc 手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤[J].武警医学院学报,2008. 17(4):331~332

[5]金斌, 董频. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的手术治疗[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2005,11 (1) :57 - 58.