自发性蛛网膜下腔出血影像及临床特点探讨(附20例报告)
来源: | 作者:admin | 发布时间:2016-6-16 访问人数: 201

自发性蛛网膜下腔出血影像及临床特点探讨(附20例报告)

黄智 刘璋

广州经济技术开发区医院

【摘要】  目的  探讨自发性蛛网膜下腔出血影像及临床特点,以提高该病诊治水平。方法 回顾性分析我院2007-2008年20例经CT证实的自发性蛛网膜下腔出血临床表现与治疗特点,患者年龄30岁一70岁,中位年龄50岁,均无外伤史。结果  本组20例均无外伤情况下出现头痛,面色苍白,一过性意识障碍,昏迷局灶神经功能障碍,CT证实均为自发性蛛网膜下腔出血,均行DSA, DSA显示:颅内小动脉瘤破裂所致最多见10例(约占51%)。其次为高血压动脉硬化3例(占15%)和动静脉畸形破裂所致4例(占20%),另外1例(占5%)的病人是烟雾病。DSA造影后即血管内弹簧圈栓塞治疗。结论 自发性蛛网膜下腔出血CT及DSA与临床表现具有特征性表现.为临床诊断,治疗及疗效判断提供指导, 介入治疗是颅内动脉瘤一种无创伤性治疗方法。

【关键词】  自发性蛛网膜下腔出血;影像及临床特点   

The Discussion of the characteristics of Sponteneous rupture of subarachnoid htmorrhage(Report of 20 Cases)

Huang Zhi ,Liu Zhang  ,Yang Chaoxiang,Zhou Fei Lin Chengye Li Yuxiang  Ma  Yunyan Wang BoDepartment of Radiology  Guangdong Provincial Guangzhou Economic-technologic Development District Hospital,Guangzhoushi 510730, China

【Abstract】 Objective: To investigate the correlation between the rupture of subarachnoid htmorrhage CT ,DSA features and its clinical findings of the rupture of subarachnoid htmorrhage so as to improve the diagnostic accuracy of the disease.Methods: rupture of subarachnoid htmorrhage CT trauma 20 patients with documented adrenal the contrecoup injury were retrospectivelyt evaluated blindly for the features of location ,size , morphology   and attenuation on CT,DSA images, and compared with clinical  and pathological materials Results:  the of 20 persons  the rupture of subarachnoid htmorrhage no injury .headache ,complexion white consciousness balk,stupor fuction balk, CT subarachnoid htmorrhage ,al DSA, DSA show  intracranial aneurysm (10cases, 51%),AVM  ( 4 cases , 20%),  SAE(3 cases ,  15%), the   moyamoya disease(1 cases , 5%).   Conclusion: rupture of subarachnoid htmorrhage has some characteristic manifestations  on CT,DSA which had some correlations with  its  clinical  findings and can guide clinical treatment and evaluation.

 【Key words】rupture of subarachnoid htmorrhage , Clinical appearance of emphysema

自发性蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面的血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔[1]。自发性蛛网膜下腔出血由于出血的临床及CT表现随着出血时间变化而改变,给临床准确诊断和治疗带来困难,因此,熟练掌握其临床及CT表现特点,可提高诊断准确率。结合我院自发性蛛网膜下腔出血20例的临床及CT表现,复习有关文献,探讨发性蛛网膜下腔出血临床及CT表现特点, 以提高诊断准确率。以30岁一60岁多见。自发性蛛网膜下腔出血原因很多,以颅内小动脉瘤破裂所致最多见(约占51%)。其次为高血压动脉硬化(占15%)和动静脉畸形破裂所致(占5%),另外20%的病人是原因不明。CT扫描能早期诊断蛛网膜下腔出血,发现需紧急处理的颅内血肿、急性梗阻性脑积水等并发症,并能动态观察病情发展,安全无创伤。一旦明确诊断,应积极行脑血管造影,有条件的可选做MRI检查,以查病因。

1资料与方法

1.   1一般资料  收集我院2007年1月致2008年3月,经CT证实为自发性蛛网膜下腔出血20例, 患者年龄30岁一70岁,中位年龄50岁,均无外伤史。

1. 2临床表现

1. 2.1诱因:如体力劳动过度、剧烈运动、咳嗽、情绪激动部分患者可有反复发作头痛史。有的因使劲用力、兴奋激动而诱发。在破裂的瞬间,颅内压接近平均动脉压而脑灌注压下降,病人短暂意识丧失。

1. 2.2征兆:如果病人诉说有容易疲劳、看东西变黄、眼镜度数不合适等症状,动眼神经麻痹而瞳孔扩大、光反应消失,伴眼眉和眼后疼痛者,提示后交通动脉自颈内动脉发出处动脉瘤已扩张达7mm或更大。海绵窦内动脉瘤的扩张可引起外展神经麻痹。床突上颈内动脉的动脉瘤可压迫视神经或视交叉而出现视力、视野障碍。单侧动眼神经麻痹大多提示后交通动脉瘤。

1. 2.3头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。、意识障碍、抽搐、如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。

1. 2.4意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。

1. 2.5脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征[2]。切忌在此类患者中作腰椎穿刺!临床工作中不能因为缺乏脑膜刺激征而完全排除SAH的可能。

1. 2.6颈强直征:但可能迟至起病后12~24小时才出现。这与脑膜发生炎症反应时间有关。起病即呈明显颈项强直者,必须警惕枕大孔扁桃体疝存在和随时发生呼吸停止的可能;

1. 2.7其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。还可出现背痛、腿痛、烦躁、复视、怕光、怕声响、亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。 若无局限神经症状的恶化而于起病几天后意识逐渐衰退,可能是脑积水和颅内压增高的表现。 眼底检查可以在视乳头附近、视网膜前(玻璃膜下)见到小的球形出血,可能伴有乳头水肿的早期迹象。 病人可发生低热、糖尿、蛋白尿和周围血象的白细胞计数增高。儿茶酚胺的大量释入循环系统可产生心肌多灶微小坏死,心电图出现类似心肌梗塞的异常图形。  

1. 2.8 CT表现

    脑蛛网膜下腔出血后的CT表现取决于其病因、病情、血压情况、年龄、时间及神经系统体征。 CT 起病后立即CT扫描,在90%以上的动脉瘤、AVM破裂,可显示破裂附近脑池或脑裂内有无凝血块、脑内或硬膜下血肿以及是否合并脑积水等。脑池内大于5×3mm2的血肿或脑裂内1mm厚的血液都可为CT检测。对后颅凹血肿的检出率则不高。有些在起病后数小时CT显示的SAH,于24小时后CT已可阴性。96小时后CT检查即不可靠。少量的SAH可能CT阴性而需腰穿证实。增强CT只应在已作一般CT检查的病人进行,可帮助显示动脉瘤或AVM。若起病后短时内即出现偏瘫、失语、自身疾病认识不能等定侧体征,CT显示脑内血肿、大的硬膜下血肿或蛛网膜下腔血肿。个别患者病情凶险,起病后迅即陷于深昏迷,甚至因呼吸停止而死亡,CT显示此系蛛网膜下腔出血后脑疝形成、脑干受压的结果。

1.        2.9 DSA表现

颅内小动脉瘤破裂所致最多见10例(约占51%)。其次为高血压动脉硬化3例(占15%)和动静脉畸形破裂所致4例(占20%),另外1例(占5%)的病人是烟雾病。动脉瘤见动脉瘤起源于动脉壁一侧,突出成囊状,形状多为圆形,卵圆形,亦可呈葫芦状或不规则形.瘤内血栓则显示为充盈缺损.完全栓化的动脉则难以显示[3]. 动静脉畸形DSA典型表现为在动脉期可见粗细不等,迂曲的血管团,有时可表现为网状或血窦状,供血动脉多增粗,引流静脉早期显现.有相当一部分AVM脑血管造影阴性,称隐匿性AVM. [4]脑动脉硬化表现为血管狭窄,狭窄程度大于50%,部分闭塞,各分支血管减少,血管壁不光滑[5]. 烟雾病典型表现为一团畸形血管影及小点状出血灶[6], DSA造影后即行血管内弹簧圈栓塞治疗.

1.3.0 临床观察与诊治经过

本组20例门诊观察时发现患者头痛,面色苍白,一过性意识障碍,昏迷局灶神经功能障碍. CT证实均为自发性蛛网膜下腔出血。本组中代表性的2例病人的发病及治疗经过如下。病例一患者为老年女性,66岁,2006年1月份突发头痛、意识模糊,某院神经内科诊断为蛛网膜下腔出血,经予止血药物等治疗后出院。于2007年7月份再次突发头痛、意识模糊,行头颅CT检查诊断为蛛网膜下腔出血,于神经内科住院治疗,头痛、意识模糊症状有所缓解,7天后突发头痛,意识障碍加深,头颅CT检查显示再次蛛网膜下腔出血,量较前次明显增多,并形成脑内血肿,入我科时已处深昏迷状态,叹气样呼吸,双侧瞳孔散大。为挽救生命,急诊予行脑内血肿清除及去骨瓣减压手术,考虑到患者全身情况不佳,未行动脉瘤夹闭术。2周后行全脑DSA造影术,术中发现左颈内动脉床突上段动脉瘤,行GDC栓塞治疗术。术后2周出院,遗留有右侧肢体轻度偏瘫及智力减退表现。病例二患者为青年男性,因突发头痛伴意识障碍入院,头颅CT检查示蛛网膜下腔出血,即急诊行经股动脉穿刺全脑DSA造影术,术中发现左颈内动脉脉络膜前动脉起始段动脉瘤。即于DSA下动脉瘤GDC栓塞,术中达致密栓塞。术后患者恢复良好,步行出院。目前正常工作,未遗留有任何脑神经功能障碍表现。

1.3 治疗方法 GDC栓塞治疗术  本组10例行经股动脉穿刺全脑DSA造影术. 术中发现动脉瘤,DSA下动脉瘤GDC栓塞, 术中达致密栓塞。

2 结  果

本组20例均无外伤情况下出现诱因:如体力劳动过度、剧烈运动、咳嗽、情绪激动部分患者可有反复发作头痛史。有的因使劲用力、兴奋激动而诱发。在破裂的瞬间,颅内压接近平均动脉压而脑灌注压下降,病人短暂意识丧失。出现征兆15例,头痛与呕吐者12例,意识障碍和精神症状者12例:脑膜刺激征者9例,颈强直征者7例:其它临床症状者6例,本组20例均有不同程度头痛,面色苍白,一过性意识障碍,昏迷局灶神经功能障碍。CT证实均为自发性蛛网膜下腔出血,均行DSA, DSA显示:颅内小动脉瘤破裂所致最多见10例(约占51%)。其次为高血压动脉硬化3例(占15%)和动静脉畸形破裂所致4例(占20%),另外1例(占5%)的病人是烟雾病。DSA造影后发现动脉动瘤即血管内弹簧圈栓塞治疗. 术中达致密栓塞。如图

下略