外围性子宫内膜异位症的CT表现及其病理学基础
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-15 访问人数: 201

外围性子宫内膜异位症的CT表现及其病理学基础

江祥生,甘仕坚,钟小珍

[摘要]  目的:探讨外围性子宫内膜异位症(EEM)的CT表现及其病理基础,评价CT对EEM的诊断能力。材料与方法:回顾分析24例EEM临床、CT和术后病理资料,全组病例均行平扫及增强检查。结果:24例EEM,共发现病灶51个,其中实块型3个,囊实混合型4个,囊肿型44个。实块型EEM CT表现为软组织肿块,其病理为大量增生的纤维组织夹杂微量的子宫内膜细胞、含铁血黄素和少量淋巴细胞、浆细胞;囊肿型EEM囊壁厚、毛糙,与周围结构粘连,囊液呈高密度或高低混杂密度,囊液分层征。囊壁病理为纤维组织,内衬宫内膜组织,囊液为新旧不一的异位内膜经血;囊实混合型具有囊肿型和实块型CT表现及病理基础。结论:囊肿型、囊实混合型EEM CT表现具有特异性,实块型CT表现缺乏特异性,但结合与经期相关的临床表现,术前亦能明确诊断。

[关键词]  子宫内膜异位症;病理;体层摄影术,X线计算机

CT features and its pathologic fundaments in External Endometriosis

Abstract Objective: to discuss the relationship of CT findings and histopathology in the patients with external endometriosis (EEM), and to review the value of CT in diagnosis of EEM. Materials and Methods: The data of clinical ,CT and histopathology in 24 patients with EEM were reviewed retrospectively. All cases were examined before and after contrast medium was administrated. Results: 51 lesions of EEM were found in 24 cases, which included solid lesions in 3, mixed cystic and solid lesions in 4 and cystic lesions in 44. The solid lesions were mainly composed of fibrous tissue, in which there were a little endometrial tissue, hemosiderin and a few lymphocytes and plasma cells. Soft tissue masses were demonstrated on CT in these lesions. For cystic lesions, the wall was composed of two layers, outer layer was fibrous capsules and inner layer contained endometrial tissue. On CT, the cystic walls appeared as rough, thick or thin ones adhering with adjacent tissues or/and organs, and were enhanced mildly after contrast medium was administrated. The cystic fluid was composed of mixed blood from varying periodic ectopic endometrial tissue hemorrhage. On CT, it appeared as hyperdensity, or hypodensity, or mixed. The findings of focus of hyperdense areas and layered fluid were very specific on CT in these patients with EEM. In the patients with mixed cystic and solid lesions, the findings of CT and histopathology appeared as those of other two types. Conclusion: Findings of CT in the cystic type and mixed type of EEM had some specific. The solid  masses type lacked specific findings, however the diagnosis could be made if the findings of CT was linked to the specific clinical symptom.

Key words: endometriosis;pathology;Tomography,X-ray computed

子宫内膜异位症( endometriosis,EM)系指有功能的子宫内膜在其正常解剖位置以外的组织、器官出现,发病率占育龄期妇女20%~25%[1,2]。鉴于不同部位的宫内膜异位具有不尽相同的临床表现和后果,临床将宫肌层以外组织、器官内的EM称之为外围性EM(external endometriosis,EEM),而将宫内膜异位于宫肌层者,称之为内在性EM(internal endometriosis )[1]。本文回顾分析24例经手术病理证实的EEM,探讨其 CT表现及其病理学基础,评价CT对各型EEM的诊断价值。

1.材料与方法

1.1 对象与一般临床资料:全组24例,女性,年龄18~48岁,平均34岁。2例诉原发性闭经、腹部周期性疼痛,其中1例右侧腹股沟区扪及直径1.5cm结节;7例婚后2~10年不孕,并月经稀少2例,增多5例,其中5例有痛经史,B超发现盆腔囊性病变;3例下腹部近期坠胀感,隐痛;1例痛经1年,近期反复无痛性血尿并左侧腰胀,静脉尿路造影显示左肾积水,左侧输尿管全程轻度扩张;2例因体检B超发现盆腔多房性囊肿;9例有剖腹产手术史,其中3例产后3~12个月出现反复严重痛经,并牵扯至原手术切口区,2例术后1年腹壁切口处发现肿物,月经期肿物隐痛,并缓慢增大。全组病例,血常规、大便常规、肝功能、癌相关4项均正常,23例尿常规正常,1例血尿(++++)。

1.2 设备和技术:全组病例均使用Picker公司PQ-6000螺旋CT扫描,平扫范围自耻骨联合至髂骨嵴上方,层厚8mm、间距8mm。增强扫描兴趣区层厚5mm、间距5mm;平扫和增强均为螺距1.0的连续扫描;造影剂为优维显320型,100ml/例,肘前静脉高压注射,速度3.5ml/s。2.结果

2.  1 EEM的CT表现:

   全组24例,共发现51个EEM病灶,其中6例为单发病灶,18例为多发病灶。51个病灶中,3个“实块型”,4个“囊实混合型”,44个“囊肿型”。囊肿型中27个呈孤立单房囊肿,17个呈多房囊肿。

    实块型:3个实性肿块位于剖腹产切口腹直肌腹外侧面、右侧腹股沟、膀胱左侧壁输尿管开口区,呈“菜花状”、“结节状”及“盘状”,大小3.4x3.4cm~1.0x0.8cm,边界清。平扫肿物实质密度均匀,CT值34Hu±2Hu。1个肿物内见小片状低密度区,CT值-40Hu。增强后扫描显示肿块实质强化明显,CT值45Hu±4Hu(图1a,1b)。

囊肿型病灶直径1~8cm,位于卵巢区20个,子宫直肠窝8个,子宫阔韧带、浆膜层6个,子宫阔韧带与膀胱盆壁间8个,骶骨直肠间2个。27个单房囊肿,囊壁厚、边缘毛糙22个,囊壁薄、边缘光滑5个(图2a、2b),其中囊液呈高密度7个,CT值35~50Hu,高低混杂密度4个,CT值20~50HU,16个囊液为低密度,CT值6~20Hu。17个多房囊肿囊壁均厚、毛糙,囊液呈均匀高密度5个,高低混杂密度4个,低密度8个,囊液分层5个。44个囊腔内囊液显示片状局灶高密度7个,CT值50~60Hu(图2c)。

囊实混合型病灶(图3)范围大,不规则,其中波及腹壁及腹股沟2例,波及卵巢2例。病灶内有小囊,其中3个周边并有大囊。囊液为低密度。囊壁厚、毛糙,与周围结构粘连,增强后囊壁及实质部分强化明显。

   直肠粘连受牵扯7例,病灶周围肠管粘连14例,子宫浆膜层毛糙16例;盆腔积液2例。

2.2 EEM的病理所见:HE染色光学显微镜下,实块型主要为纤维组织,内有血管,其间散布含铁血黄素颗粒、淋巴细胞、浆细胞及少量宫内膜腺体组织(图4);囊性病灶囊壁大部分呈分层状,内层常见内膜腺体、含铁血黄素,部分内层宫内膜间质存在,腺体成分缺如,外层为纤维组织(图5)。囊液为新旧不一的血液。

3.讨论

    迄今为止,EM的发病机制仍未明了[1,3,4]。种植学说、上皮化生学说和免疫学说等[1,2]是目前阐述EM发生机制的代表学说。Sampson氏的种植学说认为:EM的发生系子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管入盆腔种植于卵巢及其比邻组织器官所致。根据种植理论有学者利用猴,成功制作出EM的动物实验模型;本组9例因剖腹产等切口疤痕、盆腔EEM,占EEM 37.5%的发病率,是种植学说有力的证据。鉴于育龄期妇女生育观念的变革,剖腹产滥用,这种常伴有重症临床表现的剖腹产后EEM值得警惕。种植学说未能阐明宫内膜进入盆腔100%的发现率,而EM仅25%的发生率;胸腔、上下肢等远隔器官EM也不支持种植学说。化生学说认为炎症、激素等刺激,腹膜间皮细胞能转化为子宫内膜组织。该学说能阐明EM好发于卵巢的特性及胸腔、上下肢等远隔器官EM的发生,但迄今尚未得到实验证实。Weed等1980年报道异位宫内膜周围常有大量淋巴细胞、浆细胞浸润及纤维化,提出了免疫学说:EM可能是机体将异位内膜识辨为异物从而激活了机体免疫系统所致。尚有淋巴、血行播散等学说。鉴于EM发生的复杂多样性,目前倾向于EM的发生是多种因素共同作用的结果:卵巢、子宫浆膜层、术后切口等EM与宫内膜“直接种植”有关,而盆腔远隔器官EM,“化生”、“免疫”,甚至“淋巴或血行播散”均可能是其发生的主要原因。

Fishman氏[3]等根据EEM的CT表现,将EEM划分为3种类型:实质肿块型、囊肿型、囊实混合型,并认为EEM的CT表现缺乏特异性,术前确诊困难。

实质肿块型少见。本组3例共3个病灶,占7.5%。实质肿块组织成分为大量增生的纤维组织,其间夹杂微量宫内膜细胞、含铁血黄素,并有少量淋巴细胞和/或浆细胞浸润。EEM“实质肿块型”形成的病理基础可能建立在宫内膜细胞的“微量”种植及其反复周期性刺激,从而诱导机体作出超强免疫反应。增强扫描病灶强化,CT值平均增高11Hu,符合病灶以纤维组织成分为主的强化特征。

囊肿型是EEM最常见类型。本组44个囊性病变,占86%。EEM含血囊肿的形成系异位内膜组织随经期变化反复出血,刺激周围纤维组织增生、包裹,多房性囊肿是由于囊腔内压力升高,囊壁反复穿破、修复、包裹形成[5]。囊壁的病理成分为纤维组织包膜,内衬宫内膜组织。单房或多房囊肿的囊液均为不同时期的脱落经血,故囊液可表现为高密度,也可表现为低密度,或呈分层状。多房性囊肿囊液常呈高密度或高低混杂密度,而单房孤立囊肿常呈低密度。Buy氏[3]认为囊腔内片状高密度灶是EEM特征性的CT表现,病理基础系新鲜血凝块,对该征象显示的敏感性15%,特异性100%。本组8个囊性病灶内出现片状高密度灶,敏感性18.4%,特异性100%。

囊实混合型由实性、囊性病变混合组成,少见。本组4例,占11.5%。病灶的囊性部分为含血囊肿,实质部分为不规则纤维软组织块、条索带。

“实块型”EEM的形态、大小、边界、实质密度及增强强化形式等CT表现常缺乏特异性,仅根据影像所见与肉芽肿、肿瘤性软组织肿块鉴别困难[3,6]。实块型EEM常有与经期相关的临床表现是提示实块型EEM诊断的重要依据。本组1例异位于膀胱壁的“实块型”,反复发生与经期相关的无痛性血尿史,切口及腹股沟EEM肿块在经期出现胀痛、增大,故结合病史、临床表现及肿块与经期相关的体征,CT术前能确诊“实块型”EEM。

对于囊肿型EEM,认真分析囊肿壁、囊液密度及囊周改变,对大部分囊肿型尤其多囊型EEM常能明确诊断。“囊壁厚,毛糙,囊液高密度,或高低混杂密度,出现类液平面分层征,囊液局灶性高密度区”是囊肿型EEM富有特征性的CT表现。囊肿型EEM CT诊断需与发生于卵巢的囊性肿瘤鉴别。卵巢囊肿大多数为单房、薄壁,边缘光滑、清晰,囊液呈水样密度。粘液性和浆液性囊腺瘤、囊腺癌常表现为多房或单房,囊壁厚、光滑,囊壁乳头状突起,浆液性囊液呈水样低密度,粘液性囊液呈果冻状,与EEM囊液易于鉴别。浆液性囊腺癌乳头结节突破囊壁种植于腹、盆腔,常产生大量腹水,而粘液性囊腺瘤、囊腺癌,乳头结节突破囊壁形成假性粘液瘤。

囊实混合性EEM通常具有典型的与经期相关的临床表现,其纤维条索或软组织块内并存巧克力囊肿的CT表现,一般诊断不难;有时尚需与盆腔炎鉴别,盆腔炎可表现盆腔内结构粘连,子宫边缘毛糙,常伴有盆腔积液,但缺乏“巧克力囊肿”的CT表现。

下略