外生型肝癌的诊治
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-20 访问人数: 194

外生型肝癌的诊治

赖智德  王耀东  严茂林  陈志江  田毅峰  邱福楠  周松强

(福建福州350001)

【摘要】目的  探讨外生型肝癌的诊断和治疗。方法  回顾分析23例外生型肝癌的临床资料。结果  肿瘤位于肝左叶7例,右叶16例,均有完整包膜,肿瘤最大直径4-35cm,平均16.2cm。外生型肝癌的诊断主要依靠临床表现、AFP、CT、MAI、肝功脉造影及病理进行综合诊断。外生型肝癌易误诊。常侵犯周围组织和器官并形成新的血液供应网。1、3、5年生存率分别为87%、78.2%、56.5%。结论  外生型肝癌治疗方法首选手术切除,其手术切除率高、预后较好。

【关键词】 外生型肝癌  诊断  治疗  外科手术

 

Diagnosis and treatment of extrahepatic growing

hepatocellular carcinoma

Lai zhide, Wang yaodong,  Yan maolin, et al. Department of hepatobiliary surgery. Provincial clinical

Hospital of Fujian Medical University ,Fujian provincial Hospital,Fuzhou,350001,China.

【Abstract】Objective  To investigate the diagnosis and treatment of extrahepatic growing hepatocellular carcinoma (HCC). Methods  Theclinical date of 23 patients with extra hepatic growing HCC were analysedretrospectively .Results: The numbers of tumours located  in the left, right lobe of liver were 7 and 16 .All the tumours in the 23  patients had complete capsule formation. The maximal diameter of the tumour was 4-35cm,and its average diameter was 16.2cm.Diagnosis of extra hepatic growing hepatocellular carcinome mostly rely on comprehensive diagnosis based on clinical manifestations, AFP, CT, MRI. hepatic arteriography and pathological diagnosis. This tumour was easy to be misdiagnosed,It usually invades peripheral tissues and organs and forms new blood-supplying network. Its resection rate is high. The 1-,3-,and 5-year survival rates were87% ,78.2%,and 56.5% respectively. Conclusions The resection of hepatic segments containing theTumour should be considered as a first selected treatment for extrahepaticgrowing HCC. Its resection rate is high and the prognosis is good.

【Key word】 Extrahepatic growing hepatocellular carcinoma .Diagnosis.

Treatment .Surgical treatment

 

外生型肝癌是指肿瘤主要向肝外生长、增殖的原发性肝癌,是原发性肝癌

一种特殊类型,临床上十分少见,自1897年roux报告并命名第1例外生型肝癌以来,国内外文献报告仅200多例①。我院自1999年1月至今共收治外生型肝癌23例,报道如下:

1.  临床资料

1.1一般资料:本组外生型肝癌23例,男16例,女7例,年龄26-81岁,

平均52岁,乙肝抗原(HBsAg)阳性者6例,存在结节性肝硬化者4例,甲胎蛋白AFP﹥400ug/l 6例、200-400ug/l 8例、﹤20ug/l 9例,肝功能child分级属A级19例、B级4例。

1.2主要症状:右上腹疼痛或不适18例,腹部包块20例,腹部内出血并伴

休克7例,无症状5例。

1.3肿瘤情况:肝癌位于肝右叶16例,左叶7例,肿瘤最大35cm×25cm×

20cm, 最小4cm×4cm×3cm, 平均最大直径16.2 cm, 肿瘤生长于肝膈面3例,脏面20例,有蒂者18例,无蒂者5例,合并有肝内肝癌病灶者4例,门静脉分支有癌栓者3例,瘤体均有完整包膜,有肝外血液供应者12例。主要表现为瘤体和周围组织(大网膜、膈肌),形成丰富的血管网。本组中瘤体侵犯横结肠及其系膜、大网膜3例,侵犯胃壁5例,有瘤体内出血13例,术前自发性破裂出血7例,出血部位被大网膜包绕。

2诊断及治疗

 2.1诊断方法:B超确诊为肝癌的14例(60.9%),误诊为结肠癌、胃癌或腹膜

后肿瘤的9例(39.1%)。CT或MRI确诊为外生型肝癌的20例(87%),误诊为

腹膜后肿瘤、胃间质瘤、肾肿瘤的3例(1.3%)。因腹腔内出血、B超示腹块,

直接剖腹探查5例(2.17%)。腹腔内出血直接行选择性动脉造影及肝动脉栓塞止

血的2例(0.87%)

2.2治疗:本组18例行手术切除,切除肿瘤及连接的肝叶部分。其中12例肝癌侵犯大网膜,同时行大网膜部分切除,3例侵犯横结肠行联合右半结肠切除,5例侵犯胃壁,同时行胃部分切除,2例侵犯膈肌行膈肌部分切除。术后病理报告为高分化肝细胞癌16例(88.9%),中分化肝细胞癌2例(0.87%),未能手术的4例直接行介入治疗,1例81岁未行手术及介入治疗。

3随访

  本组20例获随访,随访时间1个月-9年,中位随访时4.6年。每1-2个月复诊行肝功能、B超或CT、AFP定量等检查,随访率87%。手术组术后一个月常规行介入治疗,2例分别手术后1个月、3个月肝内广泛转移。破裂出血者中有3例,虽手术中用蒸馏水及5-FU溶液浸泡,分别手术后2-3个月出现腹腔广泛种植性转移。1、3、5年生存率分别为87%、78.2%、56.5%,最长存活者已达9年。

4.讨论

  4.1 外生型肝癌的定义:外生型肝癌是原发性肝癌的一种特殊类型,表现为向肝外生长增殖,以蒂带与肝相连或直接贴附于肝脏表面,临床上十分少见,约占原发性肝癌的0.37%-2.5%②,临床上认为原发性肝癌符合以下三点之一即可诊断为外生型肝癌:①肿瘤的最大横经位于肝外,②肿瘤纵经的一半以上位于肝外,③肿瘤体积的一半位于肝外。

   4.2外生型肝癌的诊断步骤及误诊原因

外生型肝癌主要依据临床表现、AFP、影像学资料及手术病理确诊。对于单个圆形有完整包膜的上腹部肿块,尤其不伴有腹水、恶液质的病例,应考虑外生型肝癌的可能,通过AFP定量测定、超声、CT或MRI等 像学检查,若有两项检查能互相印证时,有利术前对该病的正确诊断。AFP升高有助于定性诊断。本组3例虽然术前术中难以确定肿瘤是来自肝脏还是胃肠道,但AFP﹥1210ug/l,仍可判定肿瘤来源于肝脏。对于AFP值正常病例可以采用以下方法①选择性腹腔动脉造影,发现肿瘤血管来源自肝内动脉分支或肝固有动脉而获得确诊②CT或B超引导下肿块细针穿刺病理检查以明确诊断③多排CT血管成像通过无创方式提供诊断依据。

外生型肝癌不易获得早期诊断,有时术前确诊困难,易误诊。其主要原因①本病早期无症状,即使有症状如上腹部胀痛或不适为非特异性症状。 ②肿瘤膨胀性过长,侵犯邻近组织,易误诊为腹膜后肿瘤、胃肠道间质瘤、肾脏及肾上腺肿瘤。③ 本病临床少见,医生对其认识不足,易造成漏诊或误诊。

4.3外生型肝癌的治疗及预后

   外生型肝癌的治疗以手术切除为主,完整切除肝癌及其连接的部分正常肝组织是外生型肝癌最佳治疗方法③。 肝切除范围应足够,我们主张行肿瘤及瘤体连接的肝段切除或部分肝切除,至少切除距肿瘤基底边缘2cm的正常肝组织,肝断面组织送术中快速冰冻病理切片作为切肝是否足够的指标,决不能满足于肝外瘤体的切除。若肿瘤侵犯周围脏器,应尽可能行联合脏器切除,不应轻易放弃。本组8例行联合脏器切除,预后良好。

对于不能切除的外生型肝癌或肿瘤破裂出血,可行介入治疗(TACE),以争取手术机会。本组2例肿瘤破裂出血休克,行急诊TACE栓塞后血止,获得再次手术切除机会。从理论上讲外生型肝癌往往只有动脉供血,而无门静脉供血,TACE效果好。然而在具体实践中很难做到超选择地栓塞瘤体的主干动脉,加上除了肝动脉外,外生型肝癌还有其他动脉参与肿瘤血供。且瘤体表面怒张的血管与周围组织之间建立丰富的侧支循环,影响栓塞,实际效果并不理想③。所以对能切除的外生型肝癌是否术前TACE值得探讨,而外生型肝癌术后TACE能及时发现复发病灶并给予及时治疗,我们主张外生型肝癌术后1个月常规行TACE。此外r-刀、射频微波等能否为外生型肝癌提供一条良好的治疗途径有待临床进一步实践。

外生型肝癌的预后报道不一④,其预后与肿瘤大小、包膜完整与否、有无血管癌栓、边缘是否足够、有无破裂及肝内有无转移灶等因素有关。但其总体预后较其他原发性肝癌好。

参 考 文 献

①    张海斌、杨广顺、卢军华等。巨大外生型肝癌的外科治疗。中华肝脏外科杂志,2004,10(9):589-591.

②    傅侃达 外生型肝癌9例诊治分析  新乡医学院学校,2004,21(5)370-371.

③    吴海红,董超,崔宁,等。外生型肝癌的诊断及介入治疗。医学影像学杂志,2006,16(10):37-39.

④    Yeh CN,LEE WC, Jeng LB,et al. Pedunculated hepatocellular carcinoma:clinicopatholgic study of 18surgically resected cases 【J】world J surg,2002, 26:1133-1138.