腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察
来源: | 作者:admin | 发布时间:2012-6-20 访问人数: 186

腰-硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察

安阳市第二人民医院麻醉科  李小昕 

【摘要】  目的:比较腰-硬联合麻醉(CSEA)和硬膜外麻醉(CEA)在剖宫产术的临床效果。方法:随机将无妊娠合并症的60例产妇,随机分为腰一硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组。观察两组病例的阻滞情况,镇痛和肌松情况,不良反应、新生儿评分情况。结果:腰硬联合麻醉起效快,运动阻滞效果好,镇痛和肌松效果好,不良反应少与硬膜外麻醉比较差异有显著性(P<0.05),新生儿评分两组间无统计学差异(P>0.05)。结论: 腰一硬联合麻醉可为产科手术提供快速、良好的止痛和肌松,是目前产科手术理想的麻醉方法。

【关键词】  腰一硬联合麻醉 硬膜外麻醉 剖宫产术

    Abstract: Objective: To compare the clinical effect of combined spinal-epidural anesthesia (CSEA) and continuous epidural anesthesia (CEA) on cesarean section. Method: 60 cases were divided into CSEA and CEA group randomly and then observe the status of block analgesia, muscle relaxation, side effect and neonatal Apgar score. Result: It's effective in a short period of CSEA, with better motor block and analgesia, muscle relaxation. There's significance difference in side effect (P<0.05), and no difference in Apgar (P>0.05) between two groups. Conclusion: It's an ideal anesthesia method for obstetrics with ESEA, which is rapid effect, and with good analgesia and muscle relaxation.

    Key words:  CSEA;  CEA;  Cesarean section

  近年来我国剖宫产率显著增高,一般为15%~18%,新式剖宫产术不断增多,手术时间虽短,但对麻醉方式和效果要求越来越高, 必须全面考虑麻醉前用药和麻醉药对母子的影响。目前剖宫产手术多在选择第一产程,宫口开4cm,这时子宫下段形成较好,手术相对顺利,出血少,此时要求麻醉起效快,阻滞效果好,有利于手术操作,缩短胎儿娩出时间。腰麻-硬膜外联合麻醉(CSEA)作为一种联合麻醉方法,具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重优点,起效快、用药量少、阻滞完善,对循环干扰相对较小,术后还可硬膜外镇痛,因此CSEA在剖宫产术中广泛应用,取得了满意的临床效果,现报告如下:

  1  临床资料

  1.1  一般资料:按美国麻醉医师协会(ASA)分为Ⅰ~Ⅱ级剖宫产病人60例 ,无妊娠并发症,年龄21~35岁,妊期38~41周,术前禁食6~8h。将60例病人随机分为腰-硬联合麻醉组(CSEA)和硬膜外麻醉组(CEA)各30例。

  1.2  麻醉方法:入手术室后常规监测心率、血压和脉搏血氧饱和度,开放上臂静脉,快速输入平衡液300~500ml,常规面罩吸氧,流量3L/min。CSEA组于腰2~3间隙采用BD公司生产的一次性腰-硬联合穿刺包,作硬膜外穿刺,继而以笔尖式腰穿针行针内针法腰穿,缓慢注入0.5%的布比卡因重比重液7~10mg,然后自硬膜外穿刺针向头端置入导管3cm,平卧后调整麻醉平面,如果术中平面未达到手术要求,则根据需要从硬膜外导管注入一定剂量的2%利多卡因和0.75%左旋布比卡因合剂3~6ml;CEA组于腰1~2间隙行硬膜外穿刺,向头端置入导管3cm,试验剂量1%利多卡因3ml,分次用药为2%利多卡因和0.75%左旋布比卡因合剂15~18ml。所有产妇麻醉期间收缩压低于基础值30%视为低血压,静脉注射麻黄碱10~15mg,同时适当加快输液速度,心率低于55次/min,则给予阿托品0.3mg单次推注,麻醉效果欠佳,予以小剂量氯氨酮10mg静推辅助镇痛。

  1.3  观察指标:观察两组麻醉后的麻醉效果,镇痛和肌松情况。术中镇痛分四级:优:无痛且无需辅助用药;良:轻微疼痛仅需少量辅助药;中:明显疼痛需辅助药;差:难以忍受的疼痛,应用辅助药效果欠佳。肌松分三级:满意:腹肌松驰无张力;一般:有一定的肌张力但不影响手术;差:肌张力高影响手术[1]。

  1.4  不良反应:观察记录术中、术后的不良反应,如低血压、心动过缓、恶心、呕吐、寒颤、呼吸抑制、术后头痛等。

  1.5  新生儿1min和5min Apgar评分。

  1.6  统计学处理:采用SPSS10.0统计软件包,数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较用t检验,计数资料采用卡方检验。

  2  结  果

  2.1  两组患者的年龄、身高、体重、ASA分级、手术时间无显著差异(P>0.05) 。表1  两组患者一般资料比较(略)

  2.2  麻醉效果CSEA组麻醉起效时间显著短于CEA组(P<0.05),两组阻滞平面上界无明显区别(P>0.05)。见表2。两组镇痛效果、肌松效果有显著差异(P<0.01)。见表3。表2  CSEA组和EA组麻醉效果比较(略)表3  两组产妇镇痛和肌松情况比较表(略)

  2.3  本研究中血压、心率变化及用药情况两组麻醉后血压均有一定程度的下降。两组低血压的发生率和升压药的使用,恶心、呕吐发生率无显著差异(P>0.05),CEA组牵拉反应显著,需要静脉辅助用药(P<0.01)。两组孕妇均未发生呼吸抑制。见表4。表4  两组产妇术中不良反应比较(略)

  2.4  新生儿出生后1min和5min Apgar评分两组间无统计学差异(P>0.05)。见表5。表5  两组新生儿Apgar评分比较(略)

  3  讨  论

  近年来随着人们生活水平的提高,剖宫产率显著增高,且多数是急诊剖宫产[2],而且临床产科多选择在第一产程宫口开4cm时手术为最佳时机。CEA用于剖宫产虽均可满足手术要求,具有并发症少,可用于术后镇痛等优点,但阻滞平面出现较慢,阻滞不完全率较高,甚至达25%以上,骶神经阻滞不完善,局麻药用量大,对有胎儿宫内窘迫的患者,常为了快速娩出胎儿,而在阻滞还未完善时即开始手术,给产妇带来一定痛苦[3],尤其是具有现代美观的横切口剖宫产手术对肌松的要求更加完善,否则也给术者手术带来一定的困难。因此术中常辅助小剂量静脉全麻药物,虽然婴儿Apgar评分无统计学差异,但还是引起产科医生的质疑,容易引起医疗纠纷。因此CEA应用于剖宫产手术存在明显的缺点。而SA用于剖宫产手术在国外较普遍,该法剂量小、起效快、镇痛肌松较满意,但麻醉时间受限,术后无法连接镇痛泵,并发症相对较多,主要是术中低血压、蛛网膜穿刺后头痛(PDPH)即术后头痛的发生率较高。因此SA临床使用临床受到限制。

  1981年Browntidge首先将CSEA技术应用于产科麻醉,现已得到广泛应用。临床证实CSEA保留了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点,具有起效迅速、镇痛完善、肌松完全,可控性强,并可用于术后患者硬膜外自控镇痛,能迅速解除临产妇的痛苦,减少胎儿宫内窘迫时间,可以在产妇平卧后即可开始消毒手术,短时间内即可达到完善的麻醉效果,为手术快速娩出胎儿赢得了时间,而且PDPH发生率低,减少了产妇的痛苦,用药量相对较小,明显减少了局麻药中毒的发生率,所以更适合于当今剖宫产手术[4]。

  CSEA应用中一定注意腰麻后的血压波动,将麻醉平面控制在要求的范围内是维持血液动力学稳定的重要因素,关键在于掌握好药物的剂量、浓度、注药速度和时机。国外腰麻布比卡因用量多为7.5mg~10mg,国内学者认为在CSEA用于剖宫产术时腰麻布比卡因7.5mg为较佳剂量,可获得满意的临床效果[5]。注药速度控制在15~20s,注药时应避开宫缩期,还必须注意头高位后平面仍可升高2~5节段这一因素,阻滞平面达到胸10即改头高位(15°),阻滞平面以控制在胸6左右为好。另外注药前应适当扩容,以代偿脊麻后迅速出现的前负荷下降,避免低血压。一旦出现低血压,应将子宫向左推移或将手术床调整为向左倾斜15°,同时使用少量麻黄素[6]。临床观察显示腰麻用药后5min血压开始下降,而硬膜外麻醉则在10min后才出现,因此在血压下降之前,发现有血压下降趋势,提前予以小剂量麻黄素5~10mg,防止血压发生大的波动。

  总之,CSEA行子宫下段剖宫产手术是一种理想的麻醉方法,具有作用快、安全有效,毒副作用小的优点,可以有效的避免医疗纠纷,值得临床推广。

 

【参考文献】

    [1]廖丽娟, 杨细兰, 肖兰辉. 腰-硬联合麻醉用于剖宫产术[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(11):1315-1316.

  [2]葛寒冬,童丽娟,罗云. 腰麻-硬膜外联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察[J]. 安徽医药,2005,9(5):372.

  [3]顾晨桃,朱秀敏,王亮.不同麻醉方法在胎窘时施行急症剖宫产对脐动脉血气的影响[J].天津医药,2002,30(7):399-400.

  [4]任利兵,王义梅. 腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉在急诊剖宫产580例中的应用[J]. 中国误诊学杂志,2006,6 (1):88-89.

  [5]彭永明,周南征,李铭,等. 小剂量布比卡因应用于腰硬联合麻醉下剖宫产手术[J]. 长江大学学报,2005,18(1):9-11.