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门脉高压症治疗的一种新策略—自体脾移植及食管横断吻合术的30年疗效观察
来源:中山大学孙逸仙纪念医院 | 作者:sjzxads | 发布时间:2013-12-6 访问人数: 193

门脉高压症治疗的一种新策略—自体脾移植及食管横断吻合术的30年疗效观察


张 磊1 马 靖2 张 杰3 张红卫1 霍景山4 陈积圣1

(1中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科 广东广州) 510120;

2(广东省佛山市顺德第一人民医院普外二区 广东佛山) 528000;

3(中山大学孙逸仙纪念医院小儿外科 广东广州) 510120;

4(佛山市中医院普外科 广东佛山 528000)


摘要:目的 进行自体脾移植及食管横断吻合术对脉高压症进行治疗的临床与基础研究。方法 采用临床前瞻性研究、随机对照免疫学研究以及门脉血流动力学3D DEC MRA(三维动态增强磁共振血管成像)研究对行腹膜后自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症进行疗效评估及与传统脾切除术+断流术进行对比。结果 自体脾移植组术后门脉高压性胃炎出血率、术后肝癌发生率等临床指标无明显升高,术后血清tuftsin、IgM 水平高于切脾组,差异有显著性意义(P<0.05),而对肝功能无明显影响,且移植脾成活良好、建立了良好的血供及侧枝循环。结论 自体脾移植联合食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症,不仅纠正脾亢,治疗出血效果确切,手术安全有效,而且保存了脾脏免疫功能,为门脉高压症可供选择的一种新疗法。

关键词:门静脉高压;脾移植;自体;3D DEC MRA

分类号:R657.3

Splenic autotransplantation and oesophageal transaction anastomosis in patients with portal hypertension

(30 years clinical observation)

Zhang Lei 1 Ma Jing 2 Zhang Jie 3 Zhang Hongwei 1huojingshan4 Chen Jisheng 1

(Department of hepatobiliary surgery Guangdong Guangzhou 510120; Zhongshan University, Guangdong Province to commemorate the 1 Sun Yixian 2 Foshan City First People's Hospital of Shunde District, Foshan Guangdong 528000 China two Department of pediatric surgery; Guangdong Guangzhou 510120; 3 anniversary of Zhongshan University Sun Yixian 4 Foshan Guangdong Foshan Hospital of traditional Chinese Medicine Department of general surgery, 528000)


ABSTRACT:Objective The surgical treatment methods for cirrhosis patients complicated with portal hypertension are complicated.Methods In this study, we evaluated the effectiveness of a new treatment strategy: splenic auto transplantation and oesophageal transection anastomosis from three aspects: clinical observation, splenic immunology and portal dynamics. Results Patients with portal hypertension who underwent the new treatment strategy were followed up to observe different clinical indexes, which were then compared with those of the traditional surgery treatment. Among all patients, the emergency operative mortality, selective operative mortality, complication rate, morbidity of hepatic encephalopathy, bleeding rate of portal hypertension gastritis, and morbidity of hepatic carcinoma were similar to those under traditional operation; the spleen immunology function (Tuftsin, IgM) decreased among the groups 2 months after operation without statistic significance. The cross section area, the velocity and volume of blood flow of main portal vein decrease significantly after operation in both groups, the auto transplantation group was significantly lower in velocity and volume of blood flow than in the control group.Conclusion Splenic auto transplantation and esophageal transection anastomosis are a safe, effective, and reasonable treatment strategy for portal hypertension with varicial bleeding. It can not only correcthypersplenism but also completely stanch blood, and auto transplanted spleen in the retroperitoneal space can preserve immune function and establish abroad collateral circulation.

KEY WORDS: Portal hypertension Spleen auto transplantation Three-dimensional dynamic contrast enhanced MR angiography

0 引言

肝硬化门静脉高压症为全球常见病,平均发病率17.1/10万(WHO),全球每年死于肝硬化者超过75万人,我国慢性乙肝患者最终有25-40%死于肝硬化等相关病。因此,对于肝硬化门静脉高压症的治疗向来是全球的热点问题[1~4]。

在门脉高压的外科治疗上,目前国内一般采用脾切除联合断流术治疗脾功能亢进和(或)食管胃底静脉曲张破裂出血,但是100多年来通过脾切除来治疗门脉高压的合理性从未被确证。

缘于对脾功能现代概念的认识及对传统疗法的怀疑,我们30年来采用自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症,并进行了系列的临床及基础研究,包括:临床前瞻性研究;随机对照免疫学研究;门脉血流动力学3D DEC MRA(三维动态增强磁共振血管成像)研究。

1资料与方法

1.1一般资料 

274例病人中男性229例,女性45例;年龄6~80岁(平均41.8岁)。肝功能Child-Pugh分级:A级69例,B级121例,C级84例。术前均有不同程度的脾肿大及脾亢或食管胃底曲张静脉破裂出血症状。

1.2手术操作要点 

1.2.1自体脾移植:于胰体上缘结扎脾动脉,游离脾周围韧带,保留脾蒂。行脾次全切除,将脾蒂处脾组织约5cm×3cm×lcm保留下来。将左肾上方后腹膜造穴切开。把带蒂脾组织植入到左侧后腹膜穴内进行固定,脾组织的外周应用银夹进行标记。

1.2.2食管胃底周围血管离断+食管横断吻合术:从胃体中、远1/3交界的地方开始进行,向近端慢慢地把胃大、小弯侧血管(胃短静脉、胃网膜左静脉、冠状静脉的胃支、胃后静脉、左膈下静脉)进行离断。将食管裂孔处浆膜纵行剪开,牵引将腹段食管剪开,紧贴着食管壁逐条向上进行离断食管下段周围的血管,包括冠状静脉食管支、高位食管支与(或)异位高位食管支,并把食管下段和周边组织全部进行离断,在6~10cm范围里呈全周径裸露。用1根7号丝线把食管下段绕过备用,把胃体前壁3cm切开 ,经切口把装好的抵钉座的消化道管形吻合器(直径28~31mm)置入食管下段,用7号丝线在贲门上3cm处把食管结扎于吻合器中心的杆上,把吻合器尾端旋钮调好,击发吻合器的手柄,一次性完成食管下端横断与吻合。(4)将胃壁切口吻合关闭。

1.3研究方法 

前瞻性研究观察指标:观察本组274例病人的手术死亡率、并发症发生率以及肝性脑病、门静脉高压性胃炎、出血和肝癌的发生率。

1.4结果 

观察指标见表1。

临床前瞻性研究资料(274例) (表1)

自体脾移植 常规脾切除*

急诊手术死亡率 4.4%(12/274) 8~13%

择期手术死亡率 2.2%(6/274) 6~8%

手术并发症率 17.9%(49/274) 15~61%

肝性脑病率 0.72%(2/274) 0.7~2.8%

术后PHG出血率 9.1%(25/274) 8~15%

术后肝癌发生率 8.0%(22/274) 13~22%

PHG:门脉高压性胃病;*:综合文献报告


2 随机对照免疫学研究[5]

2.1一般资料 

收集我科自1999年至2001年入院的肝硬化门静脉高压症患者20例,男19例,女1例;年龄33~80岁,平均37.8岁。肝功能Child-Pugh A、B 级。术前均有不同程度的脾肿大及脾功能亢进或食管胃底静脉曲张破裂出血的现象。将20例患者随机分为两组:自体脾移植组与切脾组,每组患者为10 例。自体脾移植组进行腹膜后自体脾移植+食管横断吻合术,切脾组施行脾切除+食管横断吻合术。

2.2手术操作要点

同上。

2.3观察指标 

将自体脾移植组与切脾组术前、术后2个月的脾脏免疫功能进行详细的记录,包括:血清促吞噬素(tuftsin),IgM ;肝功能的指标:AST、ALT、ALB 及TBIL;其他的一般情况的观察(包括患者的失血量、手术死亡率、再出血率、血小板计数、手术时间与住院的时间)和脾99mTc标记扫描(99mTc-DRBC)。

2.4统计学处理 

所有数据应用SPSS 8.0软件处理,用t 检验,P<0.05被认为有显著的统计学差异。

2.5结果 

切脾组有1例80岁病人术后6d因肺炎而死亡;自体脾移植组术后10d因有急性胃黏膜病变发生出血患者有1例。两组其他的患者状况比较好,术前脾功能亢进与全血细胞减少的患者术后1周内恢复,全部的患者没有发生脾功能亢进、食管静脉破裂出血复发的情况。血清tuftsin及IgM浓度与术前进行比较,自体脾移植组术后2个月免疫功能没有发生显著的变化(P>0.05),而切脾组免疫能力明显下降(P<0. 05);术后自体脾移植组免疫能力明显好于切脾组(P <0.01)。两组间肝功能各指标的差异无显著性意义(P>0.05),两组的临床指标差异无显著性意义(P>0.05)。脾99mTc-DRBC扫描可清晰显示自体脾移植组术后2~6个月移植脾组织在腹膜后的存活影像。

3门脉血流动力学3D DEC MRA(三维动态增强磁共振血管成像)研究

3.1一般资料 

同临床前瞻性研究

3.2手术操作要点 

同临床前瞻性研究

3.3 3D DCE MRA检查 

采用1.5T Gyroscan Intera Master超导型全身磁共振成像仪检查。

3.4观察内容及检测指标 

磁共振成像(MRI)扫描测量移植脾在腹膜后的大小、形态及其与周围组织的关系。3D DCE MRA测量移植脾在腹膜后血供、静脉回流、侧枝血管形成和分流方向等指标。

3.5结果 

本组所有病人MRI检查均可见移植脾,显像率100%。3D DCE MRA显示移植脾的成活为:左肾前上方见移植脾团块软组织信号(箭头所示),大部分位于肾包膜内,T2W信号较肝脏高,T1W较肝脏低;移植脾的血供为:动脉期见肝总动脉距腹腔动脉干根部约2~2.5cm处发出一宽约0.2~0.3cm的细小动脉至左肾前显影的移植脾(红色箭头示移植脾的动脉,绿色箭头示移植脾);移植脾的侧枝循环为:移植脾前方见少许迂曲的静脉影与脾静脉相通,并与腹膜后的静脉相交通,向下走行。本病例可见左肾比右肾明显增大,左卵巢静脉(绿色箭头)下段明显迂曲扩张。

4结论

我们30年脾保留的临床与基础研究证明:门脉高压患者通过进行自体脾移植,不仅纠正了脾亢,并且没有复发的患者,突破了传统的观念。自体脾腹膜后移植联合食管横断吻合术对肝硬化门脉高压症进行治疗,不仅纠正脾亢,有效的减轻出血的症状,手术安全有效,脾脏的免疫功能被保护的较好,为门脉高压症可供选择的一种新疗法[4]。


5讨论

国内一般应用脾切除联合断流术对肝硬化门静脉高压症进行治疗,消除巨脾与脾亢,以达到降低门静脉压力、增强肝脏灌注的目标[5]。但是存在非常多的弊端。

经过30年的临床观察发现,自体脾移植与食管横断吻合术能起到灌流的作用,并且移植脾在腹膜后存活较好,免疫功能发挥正常。我们认为,当肝硬化门脉高压合并明显脾肿大、脾亢时,施行自体脾移植与食管横断吻合术是较好的选择,可作为肝硬化门脉高压常规治疗的手段之一。

30年的脾保留成功实践让我们清楚认识到哲学上的“否定之否定规律”深深贯穿于期间,从切脾到保脾,通过自我否定的环节相互连接起来,事物的发展就是这样完成的,但人们对真理的认识永远不会完结。

参考文献

[1] Liu H, Lee S S. The spleen is a player in portal hypertension. Exp Physiol, 2012, 97(9):999-1000.

[2] Leemans R, Manson W, Snijder J A, et al. Immune response capacity after human splenic autotransplantation: restoration of response to individual pneumococcal vaccine subtypes.. Ann Surg,1999,229(2):279-285.

[3] orozco H C, Mercado M A, Chan C, et al. A comparative study of the elective treatment of variceal hemorrhage with beta-blockers, transendoscopic sclerotherapy, and surgery a prospective controlled and randomized trial during 10 years. Ann Surg, 2000, 232(2):216-219.

[4] Zhang L, Zhang H W, Huo J SH, et al. A 26-year clinical observation of splenic auto-transplantation and oesophageal transaction anastomosis: a new treatment strategy in patients with portal hypertension. CMJ (Engl), 2007, 120 (6): 452-457. 

[5] Zhang H, Chen J, Kaiser G M, et al. The value of partial splenic autotransplantation in patients with portal hypertension a prospective randomized study. Arch Surg, 2002,137:89-93.